医疗费用限制的作用体制-医疗制度论文

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1、医疗费用限制的作用体制-医疗制度论文2003年1月我国《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》出台，《意见》要求新农合筹资实行“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的模式。近年来，随着我国经济的发展和新医改的逐步推进，新农合的参保人数和筹资标准也在稳步提升，截至2010年底，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%,政府补助标准也大致提升到每人每年200元。在筹资模式上目前全国主要有专人上门收缴模式、滚动式筹资模式、银行代扣筹资模式、协议式筹资模式、“三定”筹资模式等［1］。而目前在全国范围内对筹

2、资模式的研究还很少。本研究以江苏省为例，旨在通过对几种新农合典型筹资模式的运行情况分析，然后从不同维度对其差异性进行比较分析，发现更具有推广价值的筹资模式，为完善我国新农合筹资模式提供建议［3］。1资料来源本次研究选择了4个样本县，分别是苏南地区的A市、苏中地区的B市和C市、以及苏北地区的D市等4个县（市）作为样本，进行现场考察;通过半结构深度访谈的方法，对4个样本县（市）的新农合管理人员进行深度访谈;从4个样本县（市）的新农合管理办公室收集各地新农合政策文件和近年来的主要运行数据；向当地参合农民发放调查

3、问卷1200份，其中，有效回收1118份（有效回收率93.2%）,以了解参合农民对新农合的看法。调研时间为2010年5〜9月。2样本县的基本情况2.1A市新农合筹资基本情况A市地处长江南岸，是苏南地区的城市交通枢纽。2009年A市农业人口61万人，占总人口比重为75%,农民人均纯收入10070元，新农合参合率为100%。在新农合筹资方式上，一直采用专人上门收缴方式，在筹资顺序上，采取自下往上的方式，即首先由农民缴纳参合费，然后县级财政、市级财政和省级财政按照参合人数依次配套资助。筹资基本情况见表1・新农合

4、实施以来，需求释放导致定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度过大，如果医疗费用上涨过快的趋势得不到遏制，有限的新农合基金将不堪重负而出现危机，农民即使参合，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。因此，如何控制医疗费用上涨过快的趋势是新农合能否获得可持续发展的关键因素。造成医疗费用上涨的因素有很多，如人口老龄化、医疗新技术的应用和通货膨胀等，但相对于这些不可控因素，像医疗保险支付范围、保险费用支付方式、费用分担比例、监督与管理力度及其奖惩机制等可控因素更应该是我们研究的重点。

5、本文以医疗保险费用控制机制理论为基础，分析当前费用控制机制存在的不足，并提出相应建议。1医疗保险理论中的医疗费用控制机制医疗市场供需双方的行为与医疗费用的增长直接相关，因此，应从影响供需双方行为的机制入手，发现存在的问题，采取相应措施，遏制不合理的医疗消费，使医疗费用控制在相对合理的水平。按照医疗保险理论，费用控制的机制主要包括提供者支付机制、风险分担机制、提供者竞争机制、费用责任约束和激励机制、监督和管理机制。（1）提供者支付机制。提供者支付机制包括支付方式、支付时机等。支付方式是支付机制中的重要组成部

6、分。支付时机也将对提供者是否有控制费用的动机产生影响，即对提供者费用的支付是采取后付制还是预付制，将影响其医疗费用的支出水平。（2）风险分担机制。大量研究与实践显示，如果从源头上控制需求方的医疗费用，实行费用分担是首选机制。不同的支付方式，通过风险分担机制，将对需方医疗需求产生重要影响，如起付线和封顶线的设立，分别从两个方面对被保险人不同的风险分担的经济激励，使之在是否寻求医疗服务、寻求何类医疗服务等方面更为理性。（3）提供者竞争机制。要控制医疗费用，就要控制医疗服务的成本。在一定竞争机制下，医疗服务提供

7、方就会产生降低医疗成本的动机。在同等服务质量条件下，更低的价格将会获得优势。英国通过签订合同来进行提供者价格竞争，要求提供者公示其服务价格，使购买者在满足同等质量的情况下，选择低价的服务提供者。（4）费用责任约束和激励机制。医疗保险理论中，对提供方的费用约束机制有多方面，可通过制定和实行基本诊疗规范和用药规范，来约束提供者医疗服务提供行为和医疗费用的支出水平。（5）监督和管理机制。大量实践已证明，监督和管理机制在医疗保险运行与医疗费用控制中有着十分重要的作用。从保险理论中，出于各自的经济利益，供需双方都会

8、出现不规范的行为，监督与管理机制将使这些现象得到制约和控制［1］。2新农合费用控制机制分析2.1提供者支付机制（1）主要问题。当前，中国医疗服务补偿方式普遍采用按项目收费，大量的国际比较研究证明，按项目付费的方式虽最简便易行，但也最不利于医疗费用的控制［2,3］。在按服务项目收费的支付制度下，医生的收入与其提供的服务和所开的药品挂钩，甚至推行科室承包，更是加剧了医疗成本的上涨。在这一激励结构中，医生通过诱导需求，提供大量的检查