合作医疗管理主体革新

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1、合作医疗管理主体革新2008年是中国农村医疗保障发展史上具有重要意义的丿力史时期。据卫生部统计，截至当年9月，全国开展新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的县（市、区）数达到2729个，参合率为91.5%［1］（第1页）。这意味着中国农民没有社会医疗保险的历史己经终结。在基本实现全覆盖后，完善管理体制、提高管理效率、实现管理可持续成为新农合下一阶段发展的重要目标之一。新农合现有的卫生部门下属合作医疗管理办公室管理、人力资源与社会保障部门下属社会医疗保险机构管理、商业保险公司管理三种模式屮,前两种政府主导的管理模式在实践中占人多数。不过，商业保险公司也以其

2、独有的竞争机制和效率优势FI益成为新农合制度管理主体创新的一大特色和亮点。与前两种模式导致政府“教练员”与“裁判员”双重身份，管办不分、监管不分的弊端相比，商业保险公司作为管理主体的模式具有管办分离，三方主体（政府主管部门、参合农民、保险公司）相互制衡，管理专业化、管理成木低等重要优点。据保监会统计，截止2005年6月300,全国有中国人寿、太平洋人寿等6家保险公司在8个省（区）的68个县（市、区）参与新农合工作，参合人数1765万人，参合率为84%,2003年以來累计筹资14.38亿元，累计补偿51&86万人次［2］（第1页）。保险公司参与新农合管理的成

3、功典型屮国人寿“新乡模式”、太平洋人寿“江阴模式”等也受到卫生部、保监会等部门的高度赞扬，被推广到全国多个农村地区。但是,保险公司参与新农合试点中也遭遇了一些质疑。首先,保险公司介入新农合的资格或者说合理性问题。保险公司的盈利性与新农合的“公共性”之间是否存在孑盾?是否能够相容?盈利性质的商业保险公司是否有资格介入社会保险性质的新农合?其次,保险公司新农合业务的盈利性问题。研究表明，由于政府管理费用给付不足，不少参与新农合业务的保险公司事实上是“赔本赚吆喝”。由此而来的问题是保险公司参与新农合的行为是否会“昙花一现”？是否能够实现可持续发展?这些理论上的困

4、惑使商业保险公司参与新农合管理的前景变得模糊，直接影响了保险公司参与新农合试点规模的扩大。本文运用公共管理学与保险学、投资学等相关理论对此作一分析，希望能为保险公司参与新农合的行为提供理论支持。一、保险公司作为新农合管理主体资格的正当性新农合是一项社会医疗保险制度,具有社会保险的政府主导、三方筹资等特点,政府机构直接承担了制度的筹资、管理、监督等方方面面的监管职能，政府的筹资甚至达到了制度筹资总额的80%①。众所周知，社会保险产生的原因是为了克服市场失灵。由于逆向选择和道德风险、个人短视、卫生保健服务的外部性等因素的存在，商业保险市场极易产生市场失灵。如医

5、疗保险中由于被保险人与保险人之间的信息不对称而导致被保险人的逆向选择和道德风险行为，以及商业保险公司把患病人群排除在外的“撇奶油”行为，难以保证保险市场的公平与效率，以及全体民众的医疗保障权。为了克服医疗保险市场失灵,1883年德国首创建立了社会医疗保险制度。此后相当长的一段时期内，社会医疗保险制度一直被视为政府应对市场失灵的产物，与政府干预相联系，具有强烈的公共性和社会性特征，是商业保险、市场调节的对立物。但是,20世纪中后期以来，受公共产品私人供给、新公共管理运动等思想以及西方国家石油危机、经济滞胀等形势的影响，社会保险理论与实践发生了深刻的变化。在传

6、统福利国家陷入福利危机,改革步履维艰的同时，智利等国的养老社会保障私有化改革界军突起，成为全球社会保障事业发展的新潮流。养老社会保障的私有化实际上是指将提供退休收入的责任由政府部门全部或部分地转移到职工个人身上，它主要包含两层意思：一是受益基准制(definedbenefit)下的公共账户转为供款基准制(definedcontribution)下的个人账户；二是政府公共部门集中垄断性管理转为私人基金公司的分散竞争性管理。在智利1981年首创进行养老社会保障私有化改革后,秘鲁、阿根廷、哥伦比亚等拉美国家，意大利、英国、瑞典、瑞士、荷兰、加拿大、爱尔兰等老牌欧

7、洲福利国家,波兰、拉脱维亚、吉尔吉斯斯坦等转轨国家都相继对本国的养老保障制度进行了私有化特点的改革[3](笫112-124页)。这一改革得到了弗里德曼、布坎南、加里•贝克尔、费尔德斯坦等在内的许多经济学家的肯定，并受到世界银行的推崇。世界银行在此基础上提出了由社会公共养老保险、私营养老保险、互助共济养老保险等共同组成的养老保障“多支柱模式”。“多支柱模式”现已成为全球范围内众多国家养老保障制度改革的目标模式。为什么具有公共性质的社会保障会走上私有化道路，并休现出市场配置的效率？社会保障私有化改革的根本原因在于社会保障效率性的内在要求。作为一项具

8、有收入再分配性质的社会制度,公平是社会保障制度的内在目标。而社会保