初探周围血管病之糖尿病足临床路径

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1、初探周围血管病之糖尿病足临床路径（-）适用对象第一诊断为糖廉病足病（TCD-10：E14.601）（二）诊断依据根据《糖尿病足国际临床指南》（国际糖尿病足工作组，2003年）；《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年1.达到糖尿病足病的诊断标准（1）具有糖尿病病史（2）具备糖尿病足的特点足溃疡史［包括既往溃疡、截肢史、病因、持续治疗史（包括血管重建）］。下肢远端神经异常，不同程度的周围血管病变相关足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。应在去除耕月氐和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及

2、全身情况评价感染的严重程度。2.分类：神经性足、神经缺血性足、缺血性足。3•足病分级：（TEXAS分级）分级临床表现分期1足部溃疡病史A无感染无缺血2表浅溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血（三）住院标准任何严重感染、复杂的屮度感染（例如，严重的外周动脉疾病或缺乏家庭支持）、任何由于心理或社会因素而不能完成门诊治疗、不符合住院条件但门诊治疗失败、局部溃疡不一定严重，但肢体严重缺血（例如出现血管病变相关表现：间歇性跛行、静息痛、坏疽等）（强、低）。（四）选择治疗方案的依据1•糖尿病足病宣传教育和管理（患者/工作人员教育、依从性、支持/随访、多学科协作）

3、。2.—般情况治疗（心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、营养不良、吸烟等）。3.代谢控制：良好的血糖控制，考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应考虑胰岛素治疗（血糖＜10mmol/l或＜180mg/dl）;同吋进行水肿和营养不良治疗。4.改善循环：重点放在降低心血管风险（停止吸烟，治疗高血压和脂质异常,服用阿斯匹林）。当病人有缺血性症状或体征，踝肱比值＜0,6.趾压〈50nmiHg或经皮氧分压＜30mmHg时，应该考虑血管重建术;药物治疗的好处尚不明确。5.感染治疗：现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案，包括抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。（1）冇皮肤感染的表浅

4、溃疡,清洁、清创所有坏死组织和周围耕月氐;开始经验性口服针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗牛素。（2）深部（可能威胁肢体）感染的溃疡，紧急去除坏死组织（包扌舌感染骨）、抽吸脓肿，以达到外科引流目的;初始经验性静脉使用广谱抗生素治疗，针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性细菌，包括厌氧菌。对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。6•疼痛治疗：类似糖尿病神经痛治疗，必耍时用止痛药。7.减轻压力和溃疡保护：（1）机械性减压治疗生物力学压力增加的溃疡（2）总体接触及其他铸造减压支具治疗足底溃疡（3）临时鞋类（4）个性化定制的鞋热和鞋（5）限制站立和行走、或用拐杖等使双足不承重。&局

5、部伤口治疗：（1）常检查伤口⑵手术刀清创⑶渗出物引流和维持伤口湿性环境；（4）手术后考虑负压治疗。以下不作常规治疗：生物活性产品（胶原蛋白、生长因子、生物工程组织）应用于神经性溃疡;系统性高压氧治疗;含阴离子或其他抗菌药物的辅料。9.截肢术：指征为切除坏疽和感染的组织以控制和阻止感染的扩散：切除足部反复发生溃疡的部位;创建可以适应普通的或改进的治疗鞋的冇功能的足部残余单位。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重的静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。10•社会因索与一卫生保健病人和亲戚的教育：应当教会病人，适当自我保护、如何认识和报告(恶化)感

6、染的症状和体征(发烧、局部伤口条件的改变)或高血糖。确定病因和预防复发：确定病因以减少溃疡复发的机会、对侧足溃疡应该被保护，卧床期间足跟的保护。一旦溃疡治愈，应该给予该病人终身观察和综合的足部护理。(五)标准住院日一般为W26天。(六)进入路径标准1.第一诊断必须符合糖尿病足病疾病诊断。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(七)住院期间检查项目1•必需的检杳项目：(1)血常规、廉常规、大便常规(2)全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后、睡前、必要时0点、3点等)(3)血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、

7、C反应蛋白、血沉(4)糖化血红蛋白(HbAlc)(5)足溃疡创面细菌培养+约物敏感试验(6)双足X线片(7)胸片、心电图、腹部B超⑻并发症相关检查：尿蛋白/肌酉匕24h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉血管彩超等。2.根据患者病情可选的检杳项A:⑴双足多谱勒血流图测定踝胧比值(ABT)(2)肌屯图测定神经传导速度、外周神经感觉测定(3)双下肢经皮氧分压测定(4)血培养+药物敏感试验(5)双足核磁共振(MRI)(6)双下肢动脉多排螺旋CT血管成像(CTA)或(MR