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1、六味地黄丸临床运用举隅【关键词】六味地黄在临床实践中，我们注意到许多病例在其病情演变过程中均町表现为肾阴虚证,根据中医“证同治亦同”之原则，笔者选用滋补肾阴之六味地黄丸为基础方加减治疗，效果满意。现举临床验案数则并略谈心得以与同道交流。1临床验案举隅1.12型糖尿病患者，男，81岁，2004年12月来诊，诉口干，多饮21年，加重伴双下肢轻度浮肿1年余,已经确诊为2型糖尿病15年，先后服用多种降糖西药，血糖控制不佳，3年前改用皮下注射胰岛索，一度血糖控制理想，但近年來，血糖岀现波动，口干多饮明显加重，小便频
2、数,并逐渐出现双下肢浮肿，胰岛素用量己达到每日40U,仍控制不稳，为求中医治疗，特來住院，诊见患者形体肥胖，面色離黑，口干唇燥，腰膝酸软乏力，小便频数，夜尿3〜5次，下肢浮肿不甚,舌暗红少苔,脉沉细数,查空腹血糖］0.2mmol/L,餐后2h为15.4mmol/L,治疗以中效胰岛素早22U,晚18U餐Hi/30min皮下注射，每日监测血糖，视血糖变化调整胰岛素用量，中医综观其舌脉症辨证为肾阴亏虚兼阳虚水泛，治以滋肾养阴为主，佐以温阳活血利水，方用六味地黄丸加味：生地40g,山药20g,山萸肉20g,茯苓1
3、2g,丹皮12g,泽泻12g,桂枝12g,丹参15g,泽兰10g,益母草15g,乌药10g,益智仁10g,水煎服，日1齐IJ,连服7剂斤口干多饮己不明显，仍腰酸腿软，五心烦热，舌红少苔，脉沉细，此时血糖已降为空腹7.6mmol/L,餐后2h11.8mmol/L,胰岛素用量已减为早16U,晚12U,中纱效不更方，上方去桂枝、泽兰加枸杞子15®川断15g,怀牛膝20®再进7剂，临床症状基本消失,舌淡红,苔薄白,脉细,査空腹血糖为6.8mmol/L,2h血糖为8.9mmol/L胰岛素用量己减为早16U,晚8U,
4、中药寺第二方继进15剂，患者口干、多饮、腰酸、烦热、浮肿等症状完全消失，舌淡红，苔薄口，脉细弦，查空腹血糖5.9mmol/L,2h血糖7.6mmol/L,已达理想控制标准，为巩固疗效，嘱其以胰岛素早10U,晩8U长期注射，口服六味地黄丸8粒，3次/d,定期监测血糖随访2个月，无临床不适，血糖无大的波动，空腹在5.5mnK)l/L上下，餐后2h在7.0mmol/L±下，嘱其长期维持此治疗，定期随访。按：2型糖尿病属中医“消渴”范畴，其基本病理特征为胰岛素抵抗，使其不能正常发挥生理效应，故尽管人剂量注射胰岛素
5、仍不能稳定血糖，而消渴的基本病机是“阴熄为本，燥热为标”，盖老人天癸已竭，肾精亏虚，阴血化源不足，必致肾阴虚，而肾阴虚乃五脏阴虚之本，阴虚内热消烁津液，津不上承则发为消渴，故滋补肾阴是治疗消渴的关键，而六味地黄丸乃滋补肾阴之基本方，临证时当灵活加减，因阴损必及阳，故当酌加补肾阳之巴戟天、益智仁、肉欢蓉、菟丝子等以“阳中求阴”，视病情选加1〜2味即可；再者阴虚内热津液被烁必碍血行而致血瘀，故当酌加活血之品，如丹参、山楂、益母草、红花、牛膝等，使补阴而不碍血，活血而不伤阴，如是阴津得补，津液得以正常输布，血行
6、通畅，则消渴可愈。因老人在胰岛素抵抗的同时，多伴有胰岛素分泌不足，故当长期适量注射胰岛素，配合长期口服六味地黄丸可达标木兼治之效。1.2冠心病患者，女，77岁，2004年11月初诊，发作性胸闷、憋气1年余，加重15天。1年前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动或情绪波动时明显，经某医院检查诊断为“冠心病”，予以丹参滴丸或硝酸异山梨酯类药物对缓解，15天前因劳累后出现胸闷、憋气，含服丹参滴丸后无明显缓解，遂來医院，查心电图提示不止常S・T段，轻度T波改变，为求中医治疗特來住院，诊见胸闷隐痛，活动后憋气明显，心烦寐
7、差，腰膝酸软，耳鸣、头晕、舌暗红少苔,脉细微数，综观舌脉症辨证为肾阴亏熄，兼心血瘀阻，处以六味地黄丸合丹参饮加减：熟地30g,淮山药20g,茯苓lOg,丹皮lOg,泽泻lOg,丹参20g,權香lOg,砂仁6g（后下），麦冬15g,五味子12g,酸枣仁15g,水煎服,日1剂,同时配合口服鲁南欣康片（单硝酸异山梨酯片）20mg,3次/d,连服15剂后，胸闷、憋气不明显，夜寐可，腰膝酸软不显，耳鸣头晕消失，舌淡红苔薄门，脉细，药己中的，改服六味地黄丸8粒，3次/d,以资巩固，连服1个月，复查心电图止常，无任何临
8、床不适，嘱其长期服用六味地黄丸，定期复诊，随访3个月，诸症未发作。按：冠心病属中傑“胸痹”范畴，其发病多为寒邪侵袭，饮食不当，情志失调，年迈体虚等而致气滞、痰凝、血瘀，痹阻心脉发为胸痹。病延日久，气血失畅，不能充润营养五脏，而致心肾阴虚，故多见心烦不寐、头晕耳鸣、腰膝酸软等症，舌暗红少苔，脉细微数等乃阴血亏虚，心脉瘀阻Z征，故用六味地黄丸滋补肾阴，丹参饮活血化瘀，理气止痛，并多加养心阴之麦冬、五味子、酸枣仁等药而共奏滋阴益肾、
