個案管理紀錄單

《個案管理紀錄單》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、一、個案簡介:陳先生，爲一名67歲老年男性，溝通語言爲台語，教育程度國中，宗教信仰爲道教，個案案別爲高血壓、糖尿病及腎病。二、個案疾病史：個案於民國99年診斷爲第二型糖尿病及高血壓，且合倂有腎臟病變'目前以口服藥物治療'Carbedilol1tabQDPC、Dipyridamole1tabBIDAC、Irbesartan1tabQDPC、Allopurinol1tabQDPC、Repaglinide1UibTIDAC使用。藥物的作用?副作用？三、家族疾病史：簡短描述家庭成員及家庭情況？個案母系家庭有糖尿病之疾病史。四、健康照護功能評估及護理（一）生命徵象12

2、/26上午10:20家訪時，脈搏次數爲64次/分，呼吸次數爲20次/分，血壓I42/82mmHg，飯前血糖則爲117mg/dl。（二）一般外觀外觀乾淨整齊'打扮適切合宜'個人衛生習慣與自我照顧功能佳。（三）皮膚個案皮膚紅潤且無蒼白之情形。（四）內分泌家訪時測量飯前血糖値爲117mg/dl，於正常範圍內，血糖控制情形良好。（五）氧合12/26上午10：20家訪時，呼吸次數20次/分，深度適中，無呼吸費力及使用呼吸輔助肌之情形，下眼瞼與嘴唇膚色紅潤，四肢末梢紅潤溫暖。（六）營養身高爲157公分，體重爲64公斤，BMI爲25.9，可自行由口進食，食慾佳，飲食之主要

3、提供者爲案妻，每餐進食量約爲一碗飯'較不喜歡吃花椰菜'主訴平時太太煮什麼我就吃什麼'每天下午會吃一包蛋捲餅乾及喝一杯茶葉泡的茶,對於糖尿病及高血壓之飲食原則大槪知道，但覺得如果這不能吃'那也不能吃'這樣人生沒有意義。評估應該更加深入？（七）活動主訴因要顧店做生意，比較沒有時間可以出去外面運動，而且現在天氣也比較冷，所以就比較懶,不想動。每日的運動量?對運動的認知?運動的很好處？（八）特殊疾病、藥物史、煙酒檳榔嗜好與相關主訴個案之飲食主要來源爲案妻，但一週約外食二至三次'無吸菸及嚼檳榔習慣，偶爾會飲酒，大多爲與朋友聚餐時才會飲酒，飲用的酒類多爲紅酒。個案於民國

4、99年診斷爲第二型糖尿病及高血壓'且合倂有腎臟病變'個案每三個月會至國立成功大學附設醫院門診追蹤一次'目前以口服藥物治療'Carbedilol1tabQDPC、Dipyridamole1tabBIDAC、Irbesartan1tabQDPC、Allopurinol1tabQDPC、Repaglinide1tabTIDAC使用，平時若身體有感到不舒服時，會至安平路之博理診所就診。（九）平日自我監測血壓與血糖之情形平日無定時自我監測血壓與血糖的情形，但一個月會至安平衛生所測量血糖一次，平日只有在學生家訪時才測量'其測量結果飯前血糖値約爲!20mg/dl及血壓約爲

5、140/80mmHg。經評估後發現個案有「知識缺失/飲食及運動對於疾病控制之重要性認知不足」護理問題。五、個人或家庭護理計畫/健康促進計畫（一）護理問題/相關因素知識缺失/飲食及運動對於疾病控制之重要性認知不足（二）護理問題評估（主客觀資料）S1:平常太太煮什麼我就吃什麼。52:如果這不能吃，那也不能吃，這樣人生沒有意義。那你要如何衛教?53:每天下午會吃一包蛋捲餅乾及喝一杯茶葉泡的茶。54:每餐進食量約爲一碗飯'較不喜歡吃花椰菜。S5:因要顧店做生意，比較沒有時間可以出去外面運動，而且現在天氣也比較冷，所以就比較懶'不01:12/26上午10:20家訪時，

6、脈搏次數爲64次/分，呼吸次數爲20次/分，血壓142/82mmHg，飯前血糖則爲117mg/dl。02:飲食之主要提供者爲案妻。（三）護理照顧目標1.讓個案了解運動及飲食對於疾病控制之重要性。2.讓個案了解糖尿病、高血壓及腎病之飲食原則。說明定期就醫之重要性，至少每半年要回診一次。（四）個案照護策略及護理措施1.測量個案飯前血糖，評估其目前服用降血糖藥物方式及習慣，以了解血糖控制情形，並衛教個案血糖控制及按時服藥之重要性，以及衛教個案慢性腎臟病變亦會造成細胞喪失對胰島素的敏感性，使得葡萄糖的利用率降低，進而產生中度的高血糖。此次的血糖也是在正常範圍，HbA

7、lC多少?爲何要看HbAlC?2.測量個案血壓，評估其目前服用降血壓藥物方式，並詢問平日有無定時測量血壓之習慣，以了解血壓控制情形，並衛教個案血壓控制及按時服藥之重要性。你已經知道他的血壓控制的情了，也知道他的data，那他的血壓控制可以在哪_方面做加強及改善?針對它的特殊性做衛教？3.評估個案目前食物之主要提供者及種類選擇方式，以及個案飲食之嗜好，以了解其目前之飲食習慣，並給予個案及食物提供者糖尿病、高血壓及腎臟病變等疾病相關飲食原則及注意事項。4.衛教腎臟病變飲食原則爲高熱量、低蛋白、限鋼、限鉀、限磷、限水飲食（丘，2010）。5.衛教個案及食物提供者高

8、熱量低蛋白食物如冬粉、米粉、米苔目、板條、粉圓、西谷