临床医学论文重症哮喘的机械通气治疗

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1、临床医学论文-重症哮喘的机械通气治疗作者：雷樟根李晓珍吕祝庆近年来哮喘的发病率和病死率呈上升趋势,重症哮喘患者约占哮喘患者的15%，因此提高重症哮喘患者的抢救成功率是降低病死率的关犍。现将2003年4月至2006年2月两院收住的198例哮喘患者中行机械通气的17例重症患者资料作一分析，报告如下。1资料与方法1.1一般资料男11例，女6例，年龄42〜81岁，病程2〜39年，均符合急性发作重症哮喘的诊断标准〔1〕。17例患者均有呼吸急促或极度呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、不能讲话（或讲话不成句）、端坐呼吸、两肺布满哮鸣济，呼吸频率

2、30〜48次/min，心率121〜175次/min；7例意识模糊，1例呼吸停止。血气分析均示有呼吸性酸中毒，pH値7.052-7.393,PaCO246〜82.2mmHg,PaO232〜57.5mmHg°1.2治疗方法（1）监护措施：24h心率、呼吸、心电、血压、经皮血氧饱和度监测，记24h液体山入量，根据病情测血气分析和最大呼气峰値。（2）—般治疗:鼻导管吸氧（流量2〜5L/min），补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调；合并细菌感染者抗感染治疗、行痰培养及约敏试验。（3）抗炎平喘：甲基强的松龙80mg静脉注射，1次/12h，连

3、续2〜4d，后改为强的松20〜40mg，1次/d，连续6d，同时加普米克令舒lmg雾化吸入（2次/d）、沙丁胺醇溶液（lml，1次/20min），lh后雾化调整为3次/d，氨茶碱针0.6〜0.8mg/（kg.h）维持，监测血清茶碱浓度。⑷机械通气：经上述治疗无效10例及意识模糊6例、呼吸停止1例行机械通气治疗，其中3例行面罩无创正压通气（NPPV），14例经口气管插管有创通气。有创通气中，6例自主呼吸与呼吸机协调较好者使用同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV）通气模式，潮气量（VT）6〜8ml/kg，频率10〜12

4、次/min，I：E〉1：2，吸气时间0.8〜1.1s，吸气压力<25cmH2O，PEEP0〜3cmH2O,PSV8〜20cmH20，每分钟通气量s115ml/kg，无自主呼吸1例及人机对抗明显7例应用控制/辅助（A/C）模式。人机对抗明显7例使用咪啖安定，先给负荷量0.025〜0.05mg/kg5后以1.0〜2.0/zg/（kg-min）维持?使用咪坐安定后人机对抗仍未解决者使用肌松剂，病情好转后改为SIMV+PSV模式。无创通气（NPPV）应用持续气道内正压（CPAP）联合压力支持通气（PSV），起始CPAP水平为0，PSV

5、为8cmH20，适应后，调整CPAP为5cmH20，以后PSV逐渐增加以达到最大潮气量（T）>7ml/kg，PSV—般不超过25cmH2O，并根据血气分析结果随时调整呼吸参数。（5）撤机拔管：神志清晰、呼吸困难消失、自主呼吸平稳、生命体现稳定、缺氧纠正、PaCO2'灰复正常、PSV<5cmH2O，可考虑撤机及拔管。2结果上机时间16〜172h（平均52.2h）。呼吸停过的1例死于多脏器功能衰竭，余16例均存活，其血气分析情况见表1。机械通气治疗前神志清醒10例PEF値（161±23）L/min，撤机后（322±45）L/mi

6、n，差异有非常显著性（P<0.01）。表116例患者机械通气前后血气分析结果（略）3讨论大多数重症哮喘崽者经常规吸氧、补液和约物治疗，症状能缓解，少数呼吸困难不能缓解者需机械通气治疗。本组198例哮喘患者中仅17例进行了机械通气治疗（占8.6%），16例抢救成功，1例死亡。机械通气可挽救重症哮喘患者的生命，但也可以导致严重的并发症。目前尙无公认的适应证，心跳呼吸停止、呼吸浅表伴神志不清或昏迷为绝对适应证，凡PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：（1）以往因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；（2）有哮喘

7、持续状态史在使用糖皮质激索下再发严重的哮喘并持续状态〔2〕。重症哮喘无公认的最合适的通气模式，多数应用A/C模式或SIMV加PSV模式，A/C模式能保证最小通气量，但同步性能差，当呼吸节律和流量不协调时可能会增加动力性肺膨胀过度（DHI）和气道高压，本组1例无自主呼吸和7例人机对抗明显者在使用咪口坐安定或肌松剂后应用了该通气模式；SIMV有最小通气量保证，自主呼吸同步性增加，但呼吸功明显增加；PSV同步性能好，呼吸功减少，呼气流量足够而可变，避免了吸气压力过高，但无最小通气量保证，有时出现呼吸触发过程延迟导致呼吸不同步。SIM

8、V联合PSV可发挥两者优点，必要时可加用呼吸末正压（PEEP），本组6例使用该模式，3例选舟NPPV治疗，均抢救成功，避免了有创通气的并发症。Mcduri等〔3〕报道，17例由严重哮喘所致高碳酸血症的患者使用NPPV，有15例成功。但NPPV仍存在以下问题：（1）面罩紧扣，患