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1、《伤寒九十论》医案下法探析作者：马凤丽《伤寒九十论》是我国现存最早的一部伤寒医案专著，rh南宋著名医家许叔微（公元1080年・1154年）所著。许氏为宋”真州（今江苏仪征）白沙人，字知可，绍兴二年（1132年）进士，后曾任徽州、杭州教官及翰林学士，故乂有“许学士”Z称。《伤寒九十论》是许氏治疗伤寒的医案专集，他在熟读《伤寒论》、《金匮要略》的基础上,参照《内经》、《难经》、《千金》、《外台》等经典理论，根据口己长期的临床实践，粘心筛选了九十个典型病案，以叙议结合的方式整理编撰而成。书中所选经方医案有61贝叽使用下法者有14则。其中大承气汤证有4
2、则，人柴胡汤证4则，小承气汤证2则，大陷胸汤证1贝IJ,抵挡汤证1贝IJ,麻子仁丸证1贝IJ,蜜兑方证1贝叭现选录莫中典型病案作以下分析，以期探讨下法在外感伤寒病中的具体运用。1大承气汤证一•武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之，曰：脉洪大而长,大使不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并畜于阳明，况阳明经络多血多气，不问老壮，当下。不尔，别请医山。主病者曰：审可下，一听所治。予以大承气汤，半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否?主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予
3、曰：再作一服，亲视饮Z。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚,次澹泻一行，秽不可近。末离，已中汗矣，滅然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日，予自镇归，病人索补剂。予曰，服人承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复。自此但食粥，旬口可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未冇若此之捷［1］。【按】本案属阳明经证与阳明腑证合病证。脉洪人而长表明邪气还留于阳明Z经，而大便不通，身热无汗则说明热邪已经结于腑中。故此时当川急下之法，大承气汤以人黄、芒硝内泻热结,厚朴、枳实以通腑气，使热邪毒气从下而走。而病家年迈七十，自怕药猛伤人，故不敢尽剂，服一半却无效。尽
4、剂下后病除，病家又索补剂，而许氏只允英糜粥白养，以恐“补则热仍复”。通过木案的治疗过程可以看出许氏在辨证论治、对证用药方面是髙人一筹的，他不仅善于用经方而岂敢丁•用，故在论中说“老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热再，虽衰年亦可卞，藏有寒邪,虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之。［1］”这止体现了许氏师古而又创新，胆大而又心细的学术风范。2小承气汤证市人张某，年可以十，病伤寒，大便不利，日哺发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊Z,曰：此诚恶候，染此者，十中九死。仲景虽有
5、证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于川药，谩以药与，若人便得通，而脉弦者，庶可料理也。遂用小承气汤与Z,—投而大便通利，诸疾渐退，脉口微弦，半月得整【按】本案属热扰神明之昏厥证。可见《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐若下后，不解,不大便五六口，上至十余口，口晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉眩者生，涩者死。微者但发热，谄语者，大承气汤主之。”[2]病人以上诺证均有，可见莫腑中燥热，津液亏耗，孤阳独存，浮越丁•外。仲景但言“脉弦者生，涩者死”，而无方药。徐大椿在《伤寒论类方》屮解释曰
6、：“弦则阴气尚存，口能克制胃实。涩则气血已枯矣。然弦者尚冇可生Z理，未必尽生，涩者断无不死者也。”[4]而许氏虽漫以小承气汤轻下Z,但却使病人起死冋生，这正是他在博古通今，辨证论治的基础上，大胆使用下法以“发明仲景余意”的典型案例。3大柴胡汤证乡里豪子得伤寒，身热，H痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕，汗大岀。予曰：速以大柴胡下之。众医骇然，曰：阳明H汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之。予力争，竟用大柴胡，两服而愈。【按】木案属阳明急下证。可见于《伤寒论“辨可下病脉证并治第二十一》：“阳明
7、病，发热,汗多者，急下Z,宜大柴胡汤。”[2]病人身热，口痛，鼻干属于外感邪气传入阳明经Z证。《灵枢”热论篇第三十一》中指出：“伤寒一口，巨阳受Z,故头项痛，腰脊强；二口阳明受Z,阳明主肉，英脉挟鼻，络丁•目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。”人便不通，尺寸俱大则表明患者内外俱热，邪气己经从表入里郁而化热，热邪又从内蒸腾于外，故又有大汗出。许氏用大柴胡汤柴胡、黄苓和解表里之热，大黄、枳实通下腹屮Z结，体现了仲景“汗不宜迟，下不宜早”的治疗大法。故他在论中曰：“仲景称急下Z者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，急下Z,有三处，才觉汗出多，未至津液干
8、燥，速下Z,则为径捷，免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳。若胸中识得了了，何疑殆之有哉。”4麻子仁丸证一-豪了郭氏，得伤寒数口，身热，头疼
