《临证指南医案》之“肝—胃”相关理论探析

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1、《临证指南医案》之“肝一胃”相关理论探析【摘要】通过分析《临证指南医案》屮的“肝一胃”相关理论及在该理论指导下的药物使用情况，认为《临证指南医案》在脾胃、肝胆两系统内重点提炼出胃、肝这两个主要脏腑，并强调两者在系统间的联系，同时叶天士还将人体放于自然之中，运用四时六气理论，与气候、时令、昼夜同步解释病机，指导治疗。“肝一胃”关系被叶天士运用到大多数疾病的辨治，是叶天士辨证思路屮的重要模式。该书“肝一胃”相关模式是肝脾相关的一个特例，丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。【关键词】五脏相关学说；《临证指南医案》；“肝一胃”相关；肝系统；脾系统《

2、临证指南医案》为一部由叶天士门人整理其晚年日记医案所成的医著，比较全面地展示了叶天士的诊疗水平，是一部影响很大的名医医案专著。在研习《临证指南医案》过程中我们发现该书的医案中体现了“肝一胃”相关模式。何谓“肝一胃”相关？邓老五脏相关学说认为：在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界和社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常

3、活动；在病理情况下，五脏系统又相互影响［1］。“肝一胃”相关是属于脏腑系统间的关系，是肝系统和脾系统关系的延伸。叶天士从临床实践出发，抓住肝胃功能特性，强调两者在生理功能和病理情况下的特殊联系。本研究屮，“肝一胃”相关类案的入选是依据医案书面明确提及如“肝—胃”、“厥阴一阳明”或“肝木一胃土”，其至运气名词“春木或风木”等标志“肝一胃”定位的名词为标准（不包括华岫云等人案评中涉及的“肝—胃”关系），共有233例医案符合标准。《临证指南医案》全书共有医案2576例，包括内、夕卜、妇、儿及五官诸科医案，分89门，涉及病种86种［2］2o故入选的

4、233例医案占总医案数的9%,其中除肺痿、哮、遗精、阳痿、风、寒、温热、心痛、耳、鼻等31门未提及“肝一胃”模式外，余门均见，覆盖全书病种近2/3。脏腑及脏腑系统间关系错综复杂，“肝一胃”关系能在复杂中呈现相对的稳定性，口被叶氏运用到大多数疾病的辨治，可见其为叶天士辨证思路中的重要模式。以下试対《临证指南医案》屮的“肝一胃”相关理论及药物作出分析。1《临证指南医案》“肝一胃”相关理论的疏理人体各脏腑系统中的组成要索存在层次性，脏是中心，然后是腑、形体、官窍、情志、津液等。这些层次间不断进行看信息、能量、物质的交流，存在系统内部的相关性。不同

5、系统的层次之间也存在横向联系，五个脏腑系统并不是五个线性的彼此平行的孤立系统。同时人体大系统是开放性的，和身处的自然、社会环境Z间保持着物质、能量、信息的输入、输出和反馈的互动作用［3］。也就是说人体脏腑关系存在系统内、系统间和系统外的相关，“肝一胃”关系严格上是属于“肝、脾”两系统间的关系。叶天士是一位临床大家，其在脾胃、肝胆两系统内重点提炼出胃、肝这两个主要脏腑，并强调两者在系统间的联系，同时叶氏还将人体放于自然之屮，运用四时六气理论，与气候、时令、昼夜同步解释病机，指导治疗。在“肝一胃”相关模式中也有此类例子，这属于两者在系统外的关联

6、，故在理论疏理部分，将从系统内、系统间、系统外三方面进行整理。1.1“肝一胃”在各自系统内的相关1.1.1肝系统中以“肝”为主体现肝胆为病变中心的医案主耍集中于中风、肝风、眩晕、肝火四门。从医案中可以看出叶氏解释病因病机过程中以厥阴肝为主，偶用少阳胆辅助说理。在病理情况下也强调“肝阳、肝风、肝火”三者，认为肝为风脏[2]11,肝阳变风[2]87,于是发明“内风乃身中阳气之变动”[2]12,而开始了“肝阳化风”说；而对于肝火的产生则认为是真水失涵，情志郁勃而致。同时叶氏在治疗上也以“肝”为主，运用和厥阴、泄厥阴、凉肝、镇肝等法，并引《内经》语

7、：“肝病主治三法，无非治体治nr。在分析肝系统与他系统的联系上也以肝为中心：“下元水亏，风木内震，肝肾虚”[2]14、“肝升太过,肺降失职，喘息不得卧”[2]195、“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于屮宫”[2]127o脏腑在人体的生理病理屮的作用并不平等，叶氏在肝系统中突出肝的作用是肝的功能特性决定的。“肝为风木Z脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主升主动”[2]19等特点，这决定了肝生理上需要肾水的涵养，肺金的平降，中土的培育，病理上易耗肾液，挟火刑金，乘犯中宫。故肝在人体生命过程中占有重要地位，叶天士在临证中重视肝的作用。1.1.2脾

8、系统中以“胃”为主脾胃分治是叶天士的一大特色，且相对强调胃的论治。《临证指南医案》脾胃门中共有医案29例，其中在辨治过程中单用“胃”14例，脾胃共论7例，单纯从脾论治4例，定位不