[经典]试析大黄附子汤的作用机制与临床运用

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1、［经典］试析大黄附子汤的作用机制与临床运用试析大黄附子汤的作用机制与临床运用［摘要］对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析，认为其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论，在疾病过程中，一旦出现或伴有“阴结”,即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点，附病案4则。［关键词］中医治法与方剂；大黄附子汤；下法；便秘［中图分类号］R289.3［文献标识码］B［文

2、章编号］1674-4721(2009)02(a)-032-03大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也,当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。本文简耍分析其作用机制与临床运用，以供参考。1大黄附子汤的组成与配伍特点大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”

3、［1］。大黄与附子配伍，寒热并用，气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用；大黄之苦辛大寒，可制附子之刚燥。从而减毒增效，扩大或加强了单味药的疗效。徐建东等［2］研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响，发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大，但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右；将大黄、附了或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀，乌头碱的含量比附了煎煮液下降20%左右。而附了、细辛无论单煎、合煎，对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性，并指出:“这主要是因为乌头碱与大黄所含的革柔酸形成

4、棘酸型乌头碱所致”[2]o若此说成立，则该实验研究同时也能说明，附子能增强大黄的泻下作用。因为隸酸有收敛作用，形成隸酸型乌头碱后，收敛作用减弱，从而加强或突出了大黄所含蔥醍类的泻下作用。2大黄附了汤的作用机制“六腑以通为用”，“大肠者，传导Z官”o腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升，必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转，血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《木经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有

5、更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一口出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务Z急。正如《素问・标本病传论》所说：（先病而后）“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治木，独此治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治Z。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利

6、，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。3大黄附子汤的临床运用3.1大黄附了汤证及其临床特点根据仲景的有关论述，并证之于临床,大黄附了汤证可概括为“阴结”，或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。关于“阴结”的临床特点，《伤寒论・辨脉法笫一》说：“脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反❷，名曰阴结也”O《景岳全书・秘结》认为，隋唐以后，对秘结“立名太烦，乂无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证Z害也。不知此

7、证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结，无火者便是阴结”[4]o“阴结”、“阳结”的鉴别，除仲景列举的脉Z浮沉迟数和能食与否，以及张氏所说的有火、无火外，就临床所见，凡便秘而见舌淡或淡青，苔口滑或口润者，或习惯性便秘，长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药，真阳受损者，多属阴结；真寒假热或下寒上热而大便秘结者，亦多属阴结。3.2大黄附了汤的临床运用要点3.2.1适应证“阴结”或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附了汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时，才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂，在治法

8、上已不属于“当以温药下Z”者，另当别论。3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试，孕妇