第十三节 胸腔积液

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1、第十三节胸腔积液pleuraleffusions胸膜腔解剖结构一、概念任何原因造成胸膜渗出增加和（或）再吸收减少，即导致胸液异常积聚，形成胸腔积液(简称胸水)。二、临床表现（一）症状1、基础疾病的表现2、胸腔积液本身（症状和积液量有关）少量积液可无症状或仅有胸痛达0.3-0.5L以上时感胸闷、气急大量积液时呼吸困难更加明显、心悸，胸痛缓解或消失。（二）体征与积液量有关1、少量积液时：无明显体征或胸膜摩擦感，胸膜摩擦音患侧胸廓饱满，气管、纵隔向健侧移位局部叩诊浊音呼吸音减弱或消失触觉语颤减弱2、中至大量积液时：X线检查超声检查胸

2、液检查组织学检查三、实验室和特殊检查（一）X线检查1、普通X线检查极小量（0.3-0.5L）的游离性：肋膈角变钝;积液量增多:显示外高、内低、上缘呈一抛物线的积液影。大量积液：患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满;多局限于叶间或肺与膈之间。X线胸片积液量判定：少量胸腔积液第4前肋以下中等量胸腔积液第4与第2前肋之间大量胸腔积液第2前肋以上少量胸腔积液中等量胸腔积液大量胸腔积液包裹性胸腔积液2、CT检查（1）普通X线检查难以显示少量胸腔积液（2）局限包裹积液与其他病变鉴别（3）了解肺

3、内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变。（二）超声检查估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，尤其适用于积液量较少时。（三）胸液检查1、常规检查2、生化检查3、酶学测定4、肿瘤相关抗原5、免疫学检查6、细胞学检查7、病原学检查1、常规检查用于判断是漏出液还是渗出液包括外观（颜色、透明度）、比重、是否凝固、Rivalta试验以及细胞记数和分类。细胞记数和分类：白细胞数＞500×106/L，脓胸达10000×106/L渗出液:漏出液:细胞数<100×106/L，淋巴与间皮细胞为主中性粒细胞增多：提示为急

4、性炎症;淋巴细胞为主：多为结核性或肿瘤性;嗜酸性粒细胞增多：常为寄生虫感染或结缔组织病；间皮细胞增多：胸膜间皮瘤红细胞＞5×109/L：呈淡红色，恶性肿瘤或结核红细胞＞100×109/L：应考虑创伤、肿瘤或肺梗死2、生化检查下降见于类风湿、脓性胸液，结核等乳糜胸甘油三酯增高，胆固醇不高，胸导管受压或破裂。＜7.30结核、肺炎、类风湿、血胸等（1）pH：＜7.0脓胸、食管破裂＞7.35恶性胸腔积液、SLE（2）蛋白：漏出液＜30g/L,Rivalta(-)渗出液＞30g/L,Rivalta(+)（3）葡萄糖：（4）类脂：假性乳糜

5、胸胆固醇增高，甘油三酯正常，陈旧结核、恶性胸水、肝硬化和类风湿等。3、酶学测定结核性胸膜炎时，ADA＞45U/L，可达100U/L（1）腺苷脱氨酶(ADA)肿瘤性胸液，ADA＜45U/L，甚至＜20U/L（2）乳酸脱氢酶(LDH)恶性胸液，胸液/血清LDH比值＞0.6化脓性或恶性胸腔积液时LDH明显增高（3）其他4、肿瘤标识物胸水CEA（癌胚抗原）>20ug/L或胸水/血清CEA>l，常提示为恶性胸水CA50、CA125、CA19-9对恶性胸腔积液诊断有一定参考价值5、免疫学检查6、细胞学检查恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检

6、出率7、病原学检测培养或直接涂片查细菌、真菌、结核菌（四）组织学检查经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。四、诊断和鉴别诊断三个步骤：（一）确定有无胸腔积液（二）区别漏出液和渗出液（三）寻找病因（一）确定有无胸腔积液根据症状、体征、X线胸片、B超和CT检查，不难确定（二）区别漏出液和渗出液漏出液渗出液颜色淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样透明度透明，偶见微混多为混浊凝固性不自凝自凝粘蛋白试验阴性阳性比重<1.015>1.018蛋白含量<25g/L>30g/L葡萄糖与血糖相似可变化，常

7、低于血糖有核细胞数常<100×106/L常>500×106/L白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主根据不同病因而异，一般炎症急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见病因心衰、低蛋白血症炎症、结核、肿瘤1.积液/血清中的总蛋白含量比值＞0.52.胸液中LDH含量超过200U/L或大于正常血清最高值的2/33.胸液LDH/血清LDH大于0.6符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之为漏出液Light标准（三）寻找病因根据影像学、胸液细胞学、生化、病原学等检查查找病因漏出液多为循环系统疾病（心力衰竭等）低蛋白血症（肾病综合征

8、、肝硬化）渗出液常见三种结核细菌感染恶性胸腔积液症状、积液、单个核细胞为主，pH＜7.30,ADA＞45U/L,CEA正常症状、积液、中性粒为主、ADA＞45U/L胸液增长快，血性，pH＞7.40,LDH＞500U/L,CEA10-15ug/L恶性胸水结核性胸水年龄中老年多见