Q1安全监理工作标准附表1：监理安全检查签证表

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1、名称预应力管桩桩机致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：附件：施工用电自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总临理工稈师（签字）：年月日工程名称：220kV石柱变电所土建工程编号：SZ-T-002名称锤击式打桩机致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项冃部：（施工单位对重要机械、设施及重大工序转接自检、验收的情况及意见）附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：名称深层搅

2、拌桩机致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项冃部：（施工单位对重要机械、设施及重大工序转接自检、验收的情况及意见）附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见:安全监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：名称现场施工用电致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了220kV石柱变电站施工现场用电布置，现公司对现场施工用电进行了自检、验收。请予以检查签证。附件：施工用电自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总

3、临理工稈师（签字）：年月日名称35kV配电装置及合成泡沫喷雾室外脚手架致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了35kV配电装置及合成泡沫喷雾室外脚手架自检、验收工作。请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总临理工稈师（签字）：年月日名称外脚手架致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了主控楼一层外脚手架自检、验收工作。请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理

4、（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工稈师（签字）：年月日名称支模承重钢管脚手架致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了主控楼3.770m层支模承重钢管脚手架自检、验收工作。请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工稈师（签字）：年月日名称支模承重钢管脚手架致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了主控楼屋面7.350m层梁、板支模承重钢管脚手架自检、验收工作。

5、请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工稈师（签字）：年月日名称支模承重钢管脚手架致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：我施工单位完成了35kV配电装置及合成泡沫喷雾室屋面层梁、板支模承重钢管脚手架自检、验收工作。请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工稈师（签字）：年月日名称物料提升机致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理

6、项目部：我施工单位完成了物料提升机安装、调试工作，完成了自检、验收工作。请予以进行安全检查签证。附件：自检、验收记录专职安全员（签字）：项目经理（签字）：年月日监理检查意见：安全监理工程师（签字）：总监理工稈师（签字）：年月日