重症流行性感冒诊断与治疗指南

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1、重症流行性感冒诊断与治疗指南一、病原学流感病毒属于正黏病毒科病毒。分为甲、乙、丙三型。流感的流行病学特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。二、临床分型1・单纯型流感。最常见。2•中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DTC）等，病死率高。3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2〜3天即可恢复。三、重症病例的临床表现1.流感病毒性肺炎：季节性甲型流感（HINkH2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发牛于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年卬型

2、H1N1流感还町在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发牛•难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（Acutelunginjury,ALT）或ARDS,病死率高。2.肺外表现：⑴心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶水平升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。（2）神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（吉兰-巴雷综

3、合征，Guillain-Barresyndrome）o（3）肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见。主要症状冇肌无力、肾功能衰竭，肌酸激解水平升高。危重症患者可发展为多器官功能衰蜩（MODF）和DTC等，甚至死亡。四、并发症1.继发细菌性肺炎：发生率为5〜15%。流感起病后2〜4天病情进一步加重，或在流感恢复期病悄反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓性痰及呼吸因难，肺部町闻及湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-re

4、sistantstaphylococcusaureus,MRSA）或流感嗜血杆菌等为主。2.其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌及真菌（曲霉菌）等，対流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。3.其它病毒性肺炎：常见的冇鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）者中发牛.率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎鉴别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。4.急性脑

5、病合并内脏脂肪变性综合征（Reye综合征）：偶见于14岁以下的儿童,尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。五、重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。⑴神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。⑵呼吸困难和/或呼吸频率加快:成人及5岁以上儿童＞30次/min；l岁〜5岁＞40次/min；2〜12月龄＞50次/min；新生儿〜2月龄＞60次/min；⑶严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑷少尿:成人尿量V400ml/24hr；小儿尿量＜0.8ml/kg/h,或每日尿量婴幼儿＜200ml/m2,学

6、龄前儿＜300ml/m2,学龄儿V400ml/m2,14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭；⑸血压＜90/60mmHg；(6)动脉血氧分压(Pa02)＜60mmHg或氧合指数(Pa02/FiO2)＜300mmHg;(7)X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48小时内帅部浸润影扩人350%；⑻肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速升高；⑼原冇基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。六、鉴别诊断㈠普通感冒㈡其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部

7、位。局部分泌物流感病原学检查阴性。㈢下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管支气管炎时需与急性气管支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作岀初步判断,病原学检查可资确诊。㈣其他非感染性疾病流感述应与伴冇发热，特别是伴冇肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。七、治疗㈠抗流感病毒药物治疗1.神经氨酸酶抑制剂：对卬、乙型流感均具活性。在我国上市的冇奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamiv

8、ir)o2.地离了通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)3.儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。㈡重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功