居家式托育服务提供者登记申请书

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1、□初次登記居家式托育服務提供者登記申請書申請人基本資料姓名性別™身份別□鷲民族出生年月日民國年月日國民身分證統一編號或居留證號碼電話（a）（夜）（手機）電子信箱傳真相片黏貼處（3個月內2吋正面脫帽半身照片，背面標記姓名並貼實。）隸屬單•位縣市號鄉鎮市區巷弄■!戶籍地址縣市路（街）段里■樓□同上（免填）住所托育服務登記處所地址鄉鎮市區弄丄□同戶籍地址（免填）■：口同住所（免填）—■縣市■段縣市路（街）段路（街）鄉鎮市區弄教育程度□國小以下•□國中/□高中職□專科□大學□研究所以上登記資格□保母人員技術士

2、證號：□高級中等以上學校沪兒保育、家畢業學校：□托育人員或專業課程結？證書字號：居家托育人員6歲以下子女數及年齡□男人，出生年月貝只□女_人，出生年月日：_,核發日期年月日、護理相關學程、科、系、所畢業科系三關：、核發日期年月年丄月月（欄不足請自行增加）檢附文件□1.最近3個月內之健康檢查合格證明正本一份（含結核病胸部X光檢查、A型肝炎抗體（含IgMAnti-HAV及IgGAnti-HAV）檢驗、傷寒檢查）□2.最近3個月內2吋正面脫帽半身照片二張（其中一張請於背後標記姓名並貼實於本表）□3.申請人身

3、分證明文件影本（請黏貼於本表）□4•保母人員技術士證影本一份、符合登記資格學歷之畢業證書影本或托育人員核心課程、專業訓練結業證書影本一份（請黏貼於本表）口5•最近3個月內之警察刑事紀錄證明正本一份（核發日期：—年—月日）或主管機關查調警察刑事紀錄同意授權書□6.申請人自我評量後之居家式托育服務環境安全檢核表正本07.申請人切結書及同意書正本□&申請人服務登記處所共同居住成員之名冊申請日期：年月日申請人簽章：審核紀錄（以下由承辦人員填寫）審查單位：審查日期：年月日補齊證明文件：1・□檢核項目：承辦人員：

4、主管，資格符合審查單位：補齊證明文件：1.冬明文件，資格不符合，說明：□補齊證□未補齊審查日期：年□資格符合□資格不符合，□證件不齊全，應於民、2.3.4.負責人：年月日日前月證明文件，應於民國年月日前、2.□逾期未補正□補發□換發承辦人員：主管人員：負責人：申請居家式托育服務提供者切結書本人申請居家式托育服務提供者登記證書，保證符合以下規定：_、本人無居家式托育服務提供者登記及管理辦法第八條所定情事之一，包含：（一）曾犯性侵害、性騷擾，經有罪判決確定。（二）曾犯毒品危害防制條例之罪，經有罪判決確定。

5、（三）有兒童及少年福利與權益保障法第四十九條各款所定行為之一，經有關機關查證屬實。（四）行為違法或不當，其情節影響收托兒童權益重大，經主管機關查證屬實。（五）罹患精神疾病或身心狀況違常，經主管機關委請相關專科醫師認定不能執行業務。（六）受監護或輔助宣告，尚未撤銷。二、本人服務登記處所共同居住成員倘亢居家式托育服務提供者登記及管理辦法第十條所定情事之一，以提供到宅托育服務為限：T（一）曾犯性侵害、性騷擾，經有罪判決確定。（二）曾犯毒品危害片制條例之罪，經有罪判決確定。（三）有兒童及少爹福利與權益保障法第

6、四十九條各款所定行為之一，經有關機關查證屬實。（四）行為違法或不當，其情節影響收托兒童權益重大，經主管機關查證屬OOO政府社會OO縣（市）政斥申請人；鉄t:躺證/地址：電話：V（五）有罹患精神疾病或身心狀況違常，經直轄市、縣（市）主管機關認有妨害托育服務提勺中華民國※提供到宅服務者，免切結保證其共同居住成員無上開情事。1•臺灣地區居留證統一編號、外僑永久居留證號碼或大陸地區配偶領有長期居留證件號碼申請居家式托育服務提供者同意書本人申請居家式托育服務提供者登記證書，同意主管機關查調本人之警察刑事紀錄。居

7、家式托育服務環境安全檢核表檢核項目序號檢核指標長否無此項目門1通往室外門設有收托兒無法自行開啟之門鎖等裝置。2所有室內門備有防反鎖裝置或鑰匙。3浴室門、廚房門設有安全防護欄或隨時緊閉。4鐵捲門開關及遙控器放在收托兒無法觸碰的地方。5托育服務環境以鐵捲門作為主要出入口，鐵捲門裝有偵測到物體則立即停止之安全裝置。陽台6陽台有堅固不易攀爬之圍欄（圍牆）且高度不得小於110公分，十層樓以上不得小於120公分，底部與地面間隔低於15公分。7陽台不可有供攀爬的橫式欄杆，且欄杆間隔需小於6公分或有避免鑽爬裝置。8陽

8、台不能放置可供孩童攀爬的傢俱、玩具、花盆等雜物。地板9收托兒活動範圍內地板平坦，並鋪設防滑防撞軟墊。W逃生出口10除了正門外，另有供緊急逃生用之後門、陽台或窗戶电11逃生門（窗）圍欄維修狀況良好（如：無生鑰、鬆動等）；鑰匙置於收托兒無法取得的明顯固定位置:。）/1/12逃生的通道、門、

9、窗前無堆置任何雜物，保持淨空。

10、窗戶13窗戶設有防跌落的安全裝置（收托兒無法自行開啟或加設護欄），且在窗戶旁不放置可攀爬之物品。/14窗簾拉繩長度及收線器位置為收托兒無法