检查、记录表

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1、路基、构造物.路面施工增加水准点测量报表检・01页测量范围或桩号日期施工水准点BM'引用设计时路线水准点BML(km)或n(个)△容(mm)△测(mm)覆号水准尺编号位置高程编号位置高程测量合同号：承包人：共页第1・L及11为BM'、BM间的测量距离或测站数2•△容为容许闭合差或附合差△测为实测的闭合差或附合差计算复核承包人自检意见及签名监理工程师检查意见及签名路基、构造物、路面高程测量表检・02合同号：承包人：共页第页点量测H测量高程计程设高一备注一视前视中视后量测算计核复日搭月M年日月年路基、路面中线平面位置检测

2、表检・03合同号：承包人：共页第页测量范围或桩号桩号实际坐标设计坐标偏差值备注XYXY△XAY测量复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日合同号:桥梁、结构物坐标检测表承包人:检・03・1页第页测站点X后视点XYY桩号实测坐标设计坐标偏差值XYXYAXAY测量范围或桩号图示测量计算承包人自检意见及签名监理工程师检查意见及签名复核路基、路面随机取样位置计算表检・04合同号：承包人：共页第页检验段起讫桩号检验段长度L(m)检验段结构层宽度(m)选定的随机栏号预定的检验数量计算者取样日期附注样号试编AB

3、C纵向桩号(B+L+检验起点桩号)离中线横向距离(m)左右软基处理(砂垫层)现场质量检验表检・10合同号：承包人：共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1厚度(cm)不小于设计2宽度(m)不小于设计3压实度(％)4横向坡度5砂砾有机质含量(%)6反滤层设置符合设计承包人自检意见及签名质检负责人：日期：监理组长检验意见专业监理工程师：日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。工程名称桩号及部位细目内容计算式数量照片及声像资料场地清理填前压实拆除旧路面拆除

4、旧建筑物清挖淤泥承包人自检意见及签名质检负责人：年月日监理工程师检查意见及签名专业监理工程师年月日委托单位委托单编号取（制）样日期年月曰时送样人试验单位试样说明收样人收样日期年月日委托经手人姓名住址及电话试样（件）名称和规格试样（件）编号试样（件）数量、质量或长度备注委托试验项目:注：此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。测量范围桩号设计宽度(cm)允许偏差实测值(cm)备注左右左右实测点数/合格点数合格率检测人工地主管包自意及名承人检见签质检负责人：年月日监理工程师检查意见及签名专业监理工

5、程师：年月日合同号:承包人：共页第页路基、路面宽度检测表检・16测量范围或桩号规定厚度桩号实测值(cm)桩号实测值(cm)桩号实测值(cm)桩号实测值(cm)测量工地丰管承包人自检意见及签名质检负责人：年月日理程检意及名监工师查见签专业监理T程师：年月日土方分层压实度检验签证表检・18合同号：承包人：共页第页试验单位测试层次检测者检测起讫桩号测试日期层次和离路床顶的距离填报者帀置(桩号辘撫粧卿晦度(g/tm3)度或修正密®(g/tm3)评越果质检负责人：专业监理工程师：承包人监理工自检意程师检见及签査意见名及签名年月

6、日年月日路基、路面横坡度检测表承包人：检-20共页第页测量范围或桩号桩号实测高程（mm）设计高程（mm）宽度（mm）横坡度（%）左中右左中右左右实测值设计值偏差值测量计算复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日合同号:注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写检查段落施工技术负责人填报者施工单位试验单位填报日期地段桩号平均填挖高度（mm）实际分层数压实度实测值（％）第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层压实度规定值（％）实测压实代表值（％）合格率（％）承包人自检意见及签名年月日专业监

7、理工程师检查意见及签名年月曰合同号:承包人:共页第页路基、路面平整度检测表检・21测量范围或桩号测量点规范值标准偏差最大间隙实测值记录测量工地主管承包人自检意见及签名质检负责人：年月日监理工程师检査意见及签名专业监理工程师：年月日合同号:承包人：共页第页测量范围或桩号桩号左侧（允许偏差：）右侧（允许偏差：）备注计％设值实测值％偏差值％计％设值实测值％偏差值％合格率测量复核承包人自检意见及签名质检负责人：年月日理程检意及名监工师査见签专业监理工程师：年月日者数读者录记者算计重轴后者核校fzmm.2oz(x左右幅路号桩

8、数读初数读终弹沉回弯数读初数读终弹沉回弯人意签包检及承自见名日月・・年理程检意及名监工师査见签日月W:年工单位结构层名称试验单位工程项目施工技术负责人试验者规范和规程报告者报告日期序号路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值L(0.01mm)标准差S(0.01mm)与保证率有关的系数zn代表弯沉值Lr(0.01mm)设计弯沉值LR(().()lmni)