机械通气病人的支气管扩张剂治疗(综述)

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1、机械通气病人的支气管扩张剂治疗（综述）（MDI与Neb的差别）上海交通大学附属第一人民医院呼吸科汪均陶译（作者:JaulesBFiukMSRRT,MartinJTobinandRajivDhandMD）RespiratoryCare1999Vol44Nol前言I.气雾治疗的基本概念：1.惯性的影响2.重力沉降3.扩散4.雾化器5.定量型气雾吸入器（MDI）II.在机械通气中的差异：1・呼吸机——病人接口2•呼吸的构成3.气道4.环境5.评估III.用机械呼吸Bench模式来评估下呼吸道气雾的输送：1.气雾生

2、成装置（1）雾化器（2）雾化器在呼吸机回路中的位置和连接方式（3）定量型气雾吸入器（MDI）2.气雾粒子大小3•呼吸机回路的性能（1）气管内插管的尺寸（2）加热和湿化（3）吸入气体的密度（4）呼吸机模式和设置IV.下呼吸道气雾结沉淀的临床评估方法：1.放射性标记的研究2.血浆水平的评估V.气雾剂使用技术雾化器及气雾储藏器的保养VI.机器通气时支气管扩张剂的有效性1.支气管扩张剂的有效性2.支气管扩张剂的剂量3.药物毒性vn・气雾发生装置的选择一定量吸入（MDI）和喷雾器的比较VDI.结论前言经数十年的研究，

3、气雾治疗应用于急诊病人的科学原则已经明确。与全身用药相比，气雾治疗具有用量小、作用快的优势。吸入药物直接输送到呼吸道，全身吸收有限，故全身性副作用也最小。在重症监护室，吸入支气管扩张剂已常规地用于机械通气病人。然而其疗效和采用的技术仍是有限的。在机械通气病人吸入药物的输送和在门、急诊病人上各方面均有所不同。雾化器和定量气雾吸入器（MDI）是常用的气雾发生器，由它们所产生的“气雾粒子直径的中位值”（MMAD）在之间，因此MDI主要用于输送支气管扩张剂和皮质类固醇类药物，雾化器虽有较多用途，可用于支气管扩张剂、

4、抗菌素？表面活性剂？化痰剂和其它药物的输送。但传统上，雾化器在机械通气病人上主要用于支气管扩张的治疗。MDI有同等的作用。当MDI和雾化器合理使用时，用MDI吸入4喷（0・4mg）而用雾化器须2.5mg的舒喘灵即产生支气管扩张作用。对机械通气病人使用正确的技术才能安全、方便、有效地吸入药物。I・气雾治疗的基本概念为了更好理解在机械通气病人和自主呼吸病人中气雾药输送的不同，我们先对门、急诊病人将气雾剂特点和在下呼吸道的沉积作个全面回顾。气雾粒子的大小是决定其在肺部沉积率及分布的主要因素。由于医用气雾通常並非均

5、匀地分布，气雾剂中大小不同粒子的分布可用对数常态分配曲线来表示。其中气雾粒子的直径与粒子呈团状的出现频率成反比，形成似钟形的曲线。MMAD是气雾粒子的大小（以微米表示）在曲线的顶部或积累在分配曲线的50%处。所以，气雾中气团粒子有一半直径大于或小于MMAD,几何标准差（GSD）是在一个中位值标准差基础上，粒子直径中位值与粒子直径之比。小于1・2的GSD气雾被认为是单体分散的。MMAD越大，中位粒子直径就越大。GSD越大，气雾中粒子直径的差异也越大。1.惯性的影响惯性是Sum或更大粒子是沉积的主要机理，也是2

6、um粒子沉积的重要机理。惯性是有一定质量的物体在直线运动中保持着方向相同的倾向，运动粒子的质量和速度越大，惯性越大。粒子在层流中运动时遇及气道分叉被分流时，粒子的惯性仍保持其原来的轨迹（或路径）。当粒子的质量越大，粒子撞击的惯性也越大，它就沉积在气道中而不随气流继续运动。吸气流速越大，气雾粒子的速度和惯性也越大，这就增加了小的气雾粒子撞击并沉积在大气道中的倾向。湍流状气流、曲折的气道、气道分叉、和吸气流速大于30L/min时，增加了大于2um气体粒子在大气道中的撞击，上述影响气流的情况大量地存在于机械通气过

7、程中。2.重力沉降当气雾粒子失去惯性即发生重力沉降。在轨迹上粒子运动变漫，并因重力作用而沉积。粒子的质量越大，沉积越快。重力沉降随时间而增加并影响到小至lum的粒子。如果门、急诊病人在吸入气雾剂后摒气4・10秒，气雾粒子在肺中的滞留时间延长，使粒子沉积在气道最后的六个末梢支气管中。在机械通气中，在气雾输送时对吸气后摒气的效果未见报道。3.扩散扩散或布郎运动是3um以下粒子在肺实质内沉积的主要机制。当气体到达肺区时，气体流速和粒子的惯性降低至零，此时，气雾粒子相互撞击并沉积在气道表面。1—3um的粒子在中央气

8、道和周围气道中沉积。门、急诊病人在吸气流速小于40L/min时，小于3卩m的粒子有理想的沉淀。大于或小于呼吸范围的气雾粒于（MMADl・5um）能较多地沉积在门、急诊病人的下呼吸道。粒子扩散渗透入支气管树的深度与直径小于1Um的粒子成反比；小于1Pni的的粒于是如此细小，轻盈以致大部分进入肺内后并不沉积而被呼出。4.雾化器对门、急诊病人，雾化器能将呼吸范围内气雾剂总量的50%以上输送到肺内。雾化器的疗效随容液稀释