操作方法检查情况及详细扣分记录

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1、安徽省三级综合医院评审标准2010版评审内容分值操作方法检査情况及详细扣分记录—・、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员保疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员拿握其工作职责，在医疗活动屮遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。41、（1）杳培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）査新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖而低于95%的扣1分。2、按

2、照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科日和三级技术科目。保院及科室命名规范。42、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科忖和三级技术科忖的扌II2分。3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。23、有非卫牛技术人员从事诊疗活动扣15分。4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。24、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5>按规定申请医疗机构校验。25、不按规立中请医疗机构校验不得中报。6、无虚假、违法医疗广告。16、查

3、看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。（二）组织机构和管理10检查情况及详细扣分记录1.管理机构设置合理，符介《保疗机构基本标21.查阅纟fl织构架不能满足工作需要扣1分；准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。2.按照卫生部保院工作制度结介实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及吋修订完善；22.按照卫生部保院工作制度和岗位职责每缺一项或内容职工熟悉并能严格执行木岗位职责及相关规不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人章制度

4、。不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.建立有各项会议制度，“三重一大”事项经3.未建立相关会议制度扣1分；调阅6项涉及“三重一集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明2大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。决策、人额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）査阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实4.（1）各职能部门之间建立良好协调机制，

5、不及时、不到位的扣1分。（2）查原始记录，无培训有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻2经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受--次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣0.5分。5.H3—5年发展规划和年度工作计划，并有效Al1AftrA-*-25.无屮、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门组织头施。无年度工作计划和总结的扣1分。（三）人力资源管理15检查情况及详细

6、扣分记录1.有人才引进、使用、培养等管理制度;人41.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每力资源配置应符合《医疗机构某本标准（试科扌H1分；人员缺编每大于10%扌II1分，大于20%扌II1行》要求和临床需要。卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术分；学历、资格和职称与其专业技术岗位耍求不符1人扣1分。人员具有相应学历和职称。JHA八a2.建立卫半专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护上立期考核办法，建立专业技术档案。32.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价

7、体系和保师、护士考核办法的各扌II1分无专业技术档案的扌II1分。3.建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院1矢师培训；制定卫生专业技术人员梯队建33.缺一项制度各扣1分，未开展培训和开展继续教育工作设和继续教育制度。的1项扣1分；4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级垂点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任34.无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人

8、的条件，1科不达标扣1分；医师以上职称。5.无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量5.建立奖金分配综介U标考核机制，实行按和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂岗位、工作量、服务质暈和工作绩效取酬的分配机制。2钩的不得分。（四）应急管理10检查情况及详细扣分记录1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。41.无预案扣2分；应急预案内容一处不完善扣1分：无培训记录扌II1分，随机抽查相关部