黄褐斑的治疗难点与分型而治

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1、黄褐斑的治疗难点与分型而治【关键词】黄褐斑黄褐斑是一种常发生于颜面部色素代谢障碍性损容性皮肤病。育龄期女性较多。黄褐斑属中医'‘肝斑”、“蝴蝶斑”、“醺黑斑”的范畴。由于其基础理论研究的滞后，对本病的确切病因、发病机制、病理生理学基础、生物化学基础还不完全清楚，造成治疗上的盲目，中医、西医、中西医结合等治疗方法繁多，但是疗效不确定，各家临床报道疗效差异很大，治疗方案可重复性差。笔者多年来从事黄褐斑的临床工作，现就黄褐斑治疗的各种方法的疗效做一总结，并提出一点自己临床中的感悟及分型而治的思路。1治疗

2、现状全身治疗西医全身治疗维生素类维生素C能将颜色较深的氧化型色素还原为颜色较浅的还原性色素，将多巴醍还原为多巴，抑制黑素的形成。维生素E参与机体多方面的代谢，亦有抗氧化抗辐射作用。一般口服维生素C〜，维生素E,均3次/d。谷胱甘肽与维生素C并用谷胱甘肽分子中含有活性藐基，通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素的形成。有报道用谷胱甘肽和维生素Cig混合静脉滴注，每周2次，疗程10〜20次，对顽固病例有一定的效果［1］。儿茶素绿茶的提取物，实验证实具有很强的抗氧化活性，其清除自由基的作用比维生素C、E等抗氧

3、化剂强。口服儿茶素胶囊100mg,3次/d,并用3%儿茶素外擦患处，2次/d,有一定的疗效。中医全身治疗本病中医临床分型种类繁多，治法各异。以肝郁气滞、气滞血瘀、脾虚湿阻、肝肾阴虚4型为主。治疗原则中医以辨证论治为基础，治法上常以疏肝解郁、健脾化痰、滋阴益肾为治疗大法，而活血化瘀消斑法始终贯穿整个治疗过程。局部治疗西医局部治疗氢醍又名对苯二酚，与酪氨酸酶的底物酪氨酸结构相似，可以竞争性抑制酪氨酸酶的活性，影响黑素的形成。氢醍的作用机制还包括抑制DNA和RNA复合体，剥蚀黑素小体和破坏黑素细胞［2］

4、。常用的浓度是2%〜5%,用药4周可见皮肤颜色变浅，6〜10周取得最佳疗效。如果日间联合应用广谱防晒霜可以提高氢醍的疗效。但是长期使用浓度为4%〜5%的氢醍可引起原发刺激反应、接触性皮炎和炎症后色素沉着，另外还有引起外源性褐黄病和肤色变深的可能。壬二酸又名杜鹃花酸，是从卵圆形糠秋胞子菌培养液中分离出的二餐基酸。体外试验表明壬二酸竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素的形成，并对黑素细胞的超微结构有损伤,它可选择性地作用于功能活跃的黑素细胞，对正常的黑素细胞影响较小。推荐浓度为20%,每日外用1〜2次，持续3

5、〜6个月以上，有效率达70%以上［3］。个别患者会在外用部位发生轻微接触性皮炎。维A酸Orlow［4］等指出维A酸是色素形成途径的一个有效抑制剂，但维A酸并不影响黑素细胞的生长或形态学改变。％或％维A酸与2%氢醍联合应用可减轻黄褐斑，前者可抑制氢酿氧化，从而提高其表皮穿透作用，促进色素排除，并使角质细胞增生。维A酸的常用剂型和浓度为：霜剂％、％、％；凝胶％、％、%;溶液％;使用时通常先从低浓度开始，待患者能够承受后逐步提高浓度；也可以减少使用频率，隔日使用，霜剂的刺激性小于凝胶和溶液，目前多与其他

6、脱色剂合用。曲酸其脱色机制是酪氨酸酶含有金属铜离子，曲酸能与铜离子螯合，影响酪氨酸酶活性，从而减少黑素的合成。使用浓度一般为1%〜3%,部分患者用药后有面部潮红和灼热,尤见于高浓度时。皮质类固醇皮质类固醇可影响细胞因子和炎症介质的产生，也可能直接作用于黑素细胞影响黑素的合成。通常要与氢醍和维甲酸混合使用。混合制剂中，类固醇激素除了本身有脱色作用，它还可减轻氢醍或维A酸外用引起的炎症反应，应注意长期外用皮质类固醇引起的副作用。维生素C衍生物维生素C通过黑素形成的多个环节抑制黑素的产生，如还原黑素中间

7、体和黑素的聚合物，减少多巴和多巴醍类物质形成。熊果昔能够明显抑制人黑素细胞和B16鼠黑素瘤细胞酪氨酸酶活性和黑素产生。常用浓度为：3%〜7%。每日外用两次，治疗3个月。物理和化学剥脱疗法剥脱疗法主要针对那些黑素沉积位于真皮者，需要一定的技巧与经验，否则易导致瘢痕形成及继发性色素增加或脱失。激光治疗有零散报道采用Q开关Nd:YAG激光、Q开关红宝石激光或者强脉冲光等治疗黄褐斑，疗效不确定。中医局部治疗中医常用的外用药物各家配方有所不同，主要成分有：白及、白附子、密陀僧、当归、白痪藜、丹参、甘草等。2

8、目前黄褐斑的常见临床分型表现分型（1）蝶形型：皮损分布于面颊部，成蝶型对称分布；（2）面上部型：皮损主要位于前额、鼻和颊部；（3）面下部型：皮损主要位于颊下部、口周和唇部；（4）泛发型：皮损泛发在面部大部分区域。Wood灯下分型（1）表皮型；（2）真皮型；（3）混合型;（4）不确定型。3各种治疗方法的疗效综合分析文献中多数作者采用以上治疗方法的一种或几种的联合使用，但由于临床资料的可控性差，且疗效判断带有一定的主观性，故各家报道疗效差异性大，临床可重复性差。总体来讲，文献显示近期疗