直 肠 癌 术 式 选 择

《直 肠 癌 术 式 选 择》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、直肠癌术式选择重庆医科大学附属第一医院普外科张才全一、概述在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的手术前提下才能发挥治疗效力。直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。历史演变保留肛门括约肌功能的手术保留植物神经的手术局部切除→根治性切除扩大根治术会阴肛门重建术局部切除术二、外科治疗的历史1.不保留肛门括约肌的直肠切除术(1)经会阴部手术骶骨路径Kocher1875年Kra

2、ske1885年Hochenegg1888年Goetze1931年阴道路径Rehn-Gersung1894年会阴路径Lisfrane1826年(2)联合手术腹骶式Konig1883年Quence1897年Hochenegg1888年骶骨腹式Baure1940年腹会阴式Gaudier1896年Miles1908年会阴腹式Gabriel1910年2.保留肛门括约肌功能的直肠切除术(1)经腹前方切除Fageb1739年Dieffenbach1845年Schloffer1903年Dixon1939年Hartmann19

3、09年径耻骨路径Wangensten1950年Ackermen1979年(2)骶骨式Kraske1885年Hochenegg1902年Goetze1944年(3)腹骶骨式Finsterer1941年Goetze1944年Lotalio1971年(4)腹肛门式拉出术：Babcock1939年Waugh1954年Bacon1945年Trunbull-cuthberton1961年Cutait-Figlioni1961年阵内之助1961年肛门外吻合术Gerkon-Kummel1899年Maunsell1892年Wei

4、e1901年Welch1952年肛管内吻合Parks1972年经腹括约肌直肠切除术Mason1970年3.会阴部肛门重建术臀大肌重建Chintendern1930年带蒂股薄肌重建Pickrell1945年重建内括约肌Hoffmann1981年重建新直肠角高春芳1986年耻骨直肠肌成形张胜本1988年4.直肠癌局部切除术三、手术治疗进展1.发病率近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。1990年美国国立癌症研究所统计资料表明，1983~1987年美国直肠癌发病率达

5、50.9/10万。1980年以前，我院每年收治直肠癌60~70例，最近10年，每年收治110~120例。2.我国直肠癌的特征(1)发病年龄比国外低(2)低位直肠癌多见(3)青年直肠癌比例高三、手术式1.Miles术1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患者的生命作出了巨大贡献。Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发

6、率高，疗效差。他报告59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、淋巴组织。1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局部切除，由于没有进行淋巴法清

7、除，效果很差。Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则––切除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生转移的部位。Miles术的局限性该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上，而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们寻求新的手术方式保存自然肛门。2.Dixon术(1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性直肠癌的淋巴转移规律传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下

8、、向侧方和向下方转移。Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie（1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm的仅占2%。直肠癌的肠壁浸润：癌肿可