霍奇金淋巴瘤的治疗共识及临床研究进展)

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1、霍奇金淋巴瘤的治疗共识及临床研究进展崔奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma,HL）系以肿瘤内科为主的综合治疗町以治愈的一类恶性肿瘤。我国虽然尚缺乏HL的流行病学资料，但据屮国抗癌协会淋巴瘤专业委员会病理学组的I叫顾性调杳，我国HL仅占全部淋巴瘤的9%,远低于欧羌国家的近30%的发病率，男女Z比为1.3：1.0o对•早期HL的治疗已成为药物治愈恶性肿瘤的成功范例。然而针対复发和难治性HL,肿瘤内科和血液科医生仍面临严峻的挑战。晚期HL的综合治疗有了明显提高，但仍有10%左右的患者并没冇达到完全缓解，R近1/

2、3的患者在治疗后乂出现复发，故积极进行临床研究、开发新药或新的治疗方案是淋巴血液界的一大任务。虽然HL已被公认是极易治愈的恶性肿瘤，但不可否认的是，HL亦表现出界质性。HL的住物学标志物并未像非崔奇金淋巴痫的乳酸脱氢酶（LDH）和眩微球蛋口®2・MG）那样被常规应用到临床实践中，其治疗多依据临床因索指导或分层治疗。H前已明确影响HL患者预后的临床因素包括AnnArbor分期、老年、男性、B症状、大肿块（直径＞10cm）＞累及淋巴结区域数目超过4个、结外受累，骨髓侵犯以及血液学指标异常（如贫血、淋巴细胞减少、低清蛋H

3、血症和红细胞沉降率加快）等。徳国HL研究组（GHSG）将早期HL的主婆危险因素最终确定为4项，即大肿块、红细胞沉降率增加、结外受累和结外受累区域＞2个。众所周知，HL也曾貝有国际预后因素评分（IPS）。此评分早于1998年新英格兰医学杂志发表，总结了5141例HL患者，依据年龄、性别、分期、清蛋口、血红蛋口、口细胞计数和淋巴细胞计数各占1分，分析HL患者无进展生存，依分数不同而预后不同。但随着患者应用ABVD或相似方案的治疗，截至2012年，Moccia等发表在美国临床肿瘤学杂志的论文分析，IPS为0、1、2、3分

4、者，具5年总牛存（OS）率均在90%以上，仅4分及以上患者的5年OS率未达到90%,故IPS明显不适宜评估HL患者的预后，已被摒弃。根据临床危险因素不同血进行的分层治疗业已成为治疗HL的专家共识，即首先根据AnnArbor分期将HL分为早期（怯、d血、%）和晚期（%、1血~必、IVB）；早期又依据冇无红细胞沉降率增加、纵隔人肿块、二3个淋巴结病变区域和结外受累分为早期预麻良好亚型和早期预后不良亚型。针对早期预后良好亚型的HL患者，北美专家共识和德国HL研究组皆推荐为：ABVD方案化疗2个周期，受累野放疗20Gy；而

5、対于早期预后不良亚型的HL患者，即I、II期伴至少1个危险因素者，北美专家共识建议应用ABVD方案6~8个周期，联合受累野放疗36Gy或ABVD方案4个周期，联合受累野放疗30Gy；徳国HL研究组则推荐BEACOPP增强型方案2个周期，序贯ABVD方案2个周期，联合受累野放疗30Gyo徳国HL研究组的HD14研究比较了4个周期的ABVD方案化疗序贯30Gy放疗(ArmA)与2个周期的BEACOPP增强剂量化疗、2个周期ABVD方案、再序贯30Gy放疗(ArmB)效果。随机入^1216例患者，中位随访42个月，结果：

6、ArmA组无失败生存(FFTF)率87.3%,而ArmB组为95.0%(P<0.001),说明强剂量化疗优于ABVD方案。在此基础上，对ArmB组引入PET-CT评估，如阴性则不加放疗，而阳性组加受累野放疗20Gy,UPHD17研究，正在随访中。近期研究也是依据分层治疗开展的。首先是GHSGHD10研究，即针対I川期无危险因素HL患者是否可以减少ABVD化疗周期数和降低IFRT剂最进行研究。若患者存在3处以上病灶、任何结外病变、纵隔淋巴结肿大(巨块型)、红细胞沉降率>50mm/1h或伴有B症状者，则不参加该试验。此

7、研究纳入1370例患者，随机进入4个治疗组：4个周期ABVD继以30Gy或20Gy的受累野放疗；2个周期ABVD继以30Gy或20Gy的受累野放疗。试验最终分析显示，中位随访79-91个刀，4个周期与2个周期ABVD方案的5年05率(97.1%比96.6%、，FFTF率(93.0%kb91.1%)和无进展生存(PFS)率(93.7%比93.2%),均差异无统计学意义。关于受累野放疗的剂量方面，采用30Gy和20Gy时，两者的OS率(97.7%比97.5%)、FFTF率(93.4%比92.9%)、PFS率(93.7%

8、比93.2%)也差界无统计学意义。GHSGHD10研究结果表明，对于不伴危险因素的早期HL患者，2个周期ABVD化疗加20Gy的受累野放疗方案是有效的治疗方法，并能最人限度地减少放化疗带來的毒性风险。除减少化疗周期数和降低放疗剂量外,ABVD方案中去除化疗药物是否可行则是GHSGHD13研究的冃的，自2003年1刀至2009年9刀入组1294例HL患者，将A