癌痛治疗的回顾与进展

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1、癌痛治疗的回顾与进展内容提要癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则癌痛的规范化治疗药物治疗是癌痛治疗的主要手段止痛药物的不同给药途径麻醉性镇痛药的管理癌症疼痛及控制现状癌痛：一个沉重的话题癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600多万每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨-新诊断癌症患者约25%出现疼痛-接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛-70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普

2、及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏影响癌痛治疗的因素-医务人员1选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物的不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制影响癌痛治疗的因素-医务人员2镇痛药物、辅助药物知识匮乏对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生不能驾驭癌痛治疗的医生是一个不称职的医生

3、缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿意告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受影响癌痛治疗的因素–患者及家属品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物困难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物的合理医疗使用影响癌痛治疗的因素–药品供应及管理癌痛治疗的基本原则—WHO癌症三阶梯止痛原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节癌痛的规范化治疗明确诊断：疼痛原因、性质、部位、影响因素正确评

4、估疼痛强度：患者及家属共同参与权衡最佳止痛策略和方法：用药方法、药物价格严格遵循三阶梯原则：PRN给药仅为补充限制药物的不良反应：药物选择、剂量、滴定降低患者的心理负担：心理、社会、精神、文化再评估：对治疗的不同阶段定期评估，调整用药剂量常见癌痛治疗方法手术、放疗、化疗等：针对肿瘤病因的治疗-肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：-癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛原则可使80%以上的患者达到满意的止痛效果其他：-针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术-精神心理疗法科学的评估是规范化治疗的关

5、键疼痛评估的原则相信患者的主诉-医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法-患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛全面评估疼痛-病史、查体，了解肿瘤诊治及发展过程-疼痛的性质、对生活质量的影响-药物治疗史、药物的不良反应动态评估-定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转疼痛评估的方法数字分级法（NRS）简易主诉分级法（VRS）目测模拟画线法（VAS）脸谱法（WongBaker脸）-7岁以下儿童或认知障碍成年人适用药物治疗是癌痛治疗的主要方法控制疼痛的标准：3-3标准疼痛强度<3或达到0（NRS）24小时疼痛危象次数<324h内需

6、要解救药物次数<3阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成止痛药物的分类非阿片类（非甾体类）NSAIDS-作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果花生四烯酸环氧化酶前列腺素+白三烯NSAIDS阿片类药物-作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果阿片类药物分类临床分类：强阿片药物、弱阿片药物按对受体的作用分类：-激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因-部分激动剂：丁丙诺菲-拮抗剂：纳络酮阿片类药物初始剂量滴定-1（口服）即释吗啡滴定方案-第一天：固定量=吗啡即释片5-10mgq

7、4h解救量=吗啡即释片2.5-5mgq2-4h-第二天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%-依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量缓释吗啡缓释吗啡滴定方案-第一天：固定量=吗啡缓释片10-30mgq12h解救量=吗啡即释片2.5-5mgq2-4h-第二天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%-依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量缓释吗啡阿片类药物初始剂量滴定-2（口服）即释吗啡片与缓释吗啡即释吗啡片

8、每日总量（24小时）缓释吗啡片每日总量（24小时）＝分4-6次服用分2次服用辅助药物的使用辅助镇痛作用，适用于任一阶梯减少阿片类镇痛药的用量及副作用改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准辅助药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗癫痫药：神经病理性疼痛有效抗抑郁