电子病历简介

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1、电子病历系统在临床中的应用主讲人：刘晓坚2013-05-16医院信息管理系统(HistoryInformationSystem，简称HIS)就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。HIS是以费用为核心。电子病历系统在临床中的应用门诊就诊过程住院就诊过程诊疗流程电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用电子设备（

2、计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历系统在临床中的应用电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。医疗行业对电子病历系统是没有明确的定义。电子病历系统在临床中的应用据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住

3、院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历系统在临床中的应用电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征。电子病历系统在临床中的应用阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。阶段3：临床文档（如

4、：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪录（ElectronicMedicationAdministrationRecord，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。HIMSS阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CD

5、R环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为

6、医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。HIMSS电子病历系统在临床中的应用卫生管理部门需求规范化新三级医院评价标准电子病历应用水平分级标准标准化《电子病历数据元标准》《电子病历功能规范》安全性病人信息安全电子签名医疗决策支持医疗质量CDSS区域协同医疗服务协同以电子病历为核心的医院临床信息化建

7、设住院电子病历院感医务质控传染病闭环CPOE护理护士影像系统手术麻醉管理信息系统流程定义工具检验系统医生心电图门、急诊电子病历报表辅助工具病案EMR现状分析进入井喷式发展期国家政策医院自身需求各厂商纷纷进入HIS厂商其余公司产品参差不齐对临床认识积累面临重新洗牌重应用重服务内容传统EMR产品HIS衍生EMR产品临床功能偏病历编辑，各种病历文书功能齐全，但医嘱则被边缘化偏医嘱，病历编辑器做为附加功能加入管理功能着重围绕病历时效性和完整性展开的监管功能着重围绕医嘱费用展开的监管功能标准化有限有限扩展性病历文本编辑类功能扩展较方便，

8、其余有限有限科研支持有限无对医院帮助病历质量提高，医生工作效率提高医疗行为监管带来质量提高，护士工作效率提高EMR产品分析更便捷更高效更严谨更智能更全面更实用专病化专科化临床一线需求科研/教学病历质量监控医疗质量监控智能化预见性全面性精细化推动式联动性扩展性可配置化临床管理