电子病历系统简介

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1、电子病历系统简介一、电子病历优点电子病历优点：屏蔽外部文件复制时间和签名系统生成专用编辑器书写病历实时监控资源整合性强安全性好提供续打和整洁打印结构化存储(XML/HL7)有预警功能提供知识库二、电子病历系统结构首页病程医嘱检查住院志模块病程记录模块其他记录模块检验申请模块检查申请模块知情文件模块数据篮模块质量监控模块突出二条主线：一是病历文件二是质量监控主要功能模块病历书写模块，主要用于住院志书写病程记录模块，主要用于病程记录书写其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录检验申请模块，主要用于检验申请单书写

2、诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写知情文件模块，主要用于知情同意书书写质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控各模块的相关数据可通过“数据篮”共享数据三、病历书写双击某一病人病历夹下的“病程”，则进入“电子病历窗口”（一）住院志进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击“住院志”，则进入病历书写窗口。系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。（一）住院志（二）病程记录在病人列表窗口，双击某一

3、病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击“病程记录”，进入病程记录窗口书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。（二）病程记录（三）其他记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。（三）其他记录（四）检验申请电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。（四）检验申请检验项目申请（五）诊疗申请电子

4、病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。（五）诊疗申请（六）知情文件主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。（六）知情文件医生所写病历经过上级医生或者主任医师修改后会有红色标记单横线为上级医师修改痕迹双横线为主任医师修改痕迹简要说明病历修改记录痕迹四、质量监控监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。(一）监控医嘱监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡；三是抢救情况：抢救；四是医师变更：交班、接班。每一项医嘱均

5、与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。（一）下医嘱前提示窗口（二）监控查询全科监控状态单病人监控状态监控统计查询1.全科监控状态通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。在主窗口中，选择“工具／全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口。其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。（二）病历监控一览表2.单病人监控状态在主窗口，

6、双击“病程”后，系统首先弹出“单病人监控状态”窗口。3.监控统计查询在电子病历窗口下，单击“质量监控”可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。（3）监控统计（三）时限质量监控指标体系病历书写时限监控的计算方法是根据《病历书写基本规范》要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录，

7、而不是10天内任意时间写2次病程记录。因为，在5天时间内提前写或推后写均不符合《病历书写基本规范》。时限质量监控指标住院志住院志病人入科24小时内*住院志上级医生审签病人入科48小时内*最后诊断病人入科72小时内*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内首次病程首次病程记录病人入科8小时内上级医生首次查房记录病人入科48小时内日常病程病情稳定病程记录病人住院每72小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时内*上级医师日常查房记录病人住院每120小时内病重病程记录医嘱下达每48小时内*病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72小