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《临床医学论文-闭孔疝嵌顿致肠梗阻2例诊治分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、临床医学论文•闭孔疝嵌顿致肠梗阻2例诊治分析作者：沈育忠殳加跃顾海青【关键词】闭孔疝闭孔疝是一种非常少见的腹外疝，发生于盆底，肠管等内容物通过闭孔管向股部突出的隐匿性疝。国内外鲜见报道，临床误诊较多。木院诊治2例，1例术前误诊10d,1例术前确诊,报道如Fo1临床资料例1女性，81岁。因阵发性上腹痛10h伴恶心、呕吐于2007年3月31日入院。生育史：孕4产4,均足月顺产；无腹部手术史，无呕血、黑便史。入院体检：消瘦貌，体重42kg,腹部饱满，无肠型，无深压痛，肠鸣咅5〜7次/min,无气过水声。X线腹部平片见小肠肠腔少量积气，无液平面，提示小
2、肠梗阻。保守治疗10d,症状反复发作，肛门无排气、排便，于4月10F1上午行剖腹探查术。术屮见小肠扩张，距回盲部80cm处回肠部分肠管嵌顿于左侧闭孔管内，牵出困难，另于左腹股沟下方作切口分离至疝环口，将其松解，纳回肠管已呈紫黑色，热盐水纱布湿敷lOmin,色泽不见好转，蠕动不能恢复，切除该段肠管5cm,断端行端端吻合术，疝环口经腹腔缝扎。术后诊断：左侧闭孔疝恢顿，肠梗阻肠坏死。追问病史，起病前2d有左侧大腿疼痛史，后自行缓解。患者术后并发低钾、低钠血症，对症治疗15d痊愈出院。例2女性，85岁。因下腹部阵发性疼痛伴腹胀、呕吐4d于2007年10
3、月1日入院。生育史：孕3产3,均足月顺产；无腹部手术史，无呕血、黑便史。入院体检：消瘦貌，体重35kg,全腹膨隆，下腹可见肠型，无深压痛，肠鸣音亢进，10次/min,可闻气过水声。X线腹部平片见小肠肠腔扩张呈“鱼骨刺”样变，有数个小液平，提示小肠梗阻。保守治疗36h症状无好转，进一步询问病史,患者腹痛开始时曾有大腿内侧剧烈疼痛，大腿无法伸直。肛门指检：直肠左前方可及5cmX4cm柔软肿物，无触痛（手术证实为扩张的肠管）。图1左侧盆底见软组织影急查腹部加盆腔CT见小肠肠腔扩张明显，有多个液气平面，左侧盆底见软组织影（图1）,提示左侧闭孔疝，小肠梗
4、阻。急诊于103日上午行剖腹探查术，术中见腹腔内淡黄色渗液1000ml,小肠扩张明显，距回盲部150cm处回肠肠管欧顿于左侧闭孔管内，缓慢牵出被欧肠管，色泽转为紫红色，蠕动逐渐恢复，纳冋腹腔。闭孔疝内口1,5cmX2cm,提起疝囊予切开，从腔内间断缝合闭孔内肌和闭孔筋膜，切除多余疝囊壁，荷包缝合疝囊颈。术后并发低钾、低钠和低氯血症，肠麻痹，低蛋口血症和切II感染，对症治疗24d后痊愈出院。2讨论闭孔疝常见于高龄、瘦弱的妇女，可能与其盆腔宽大和倾斜，闭孔横径较大有关［1］,本组2例均已高龄80多岁，体重仅42kg和35kg。其它诱发因素包括多次妊
5、娠造成的腹内压增加及胶原代谢缺陷，骨盆骨折尤其是耻骨支、坐骨支同时骨折时可发生闭孔疝［2］。其临床症状主要为闭孔神经受压和小肠机械性梗阻的表现，闭孔神经受压可产生大腿内侧放射性疼痛，仲直位加重，屈曲、内收位症状减轻。由于急性肠梗阻症状突岀，临床上容易忽视此神经受压症状。因此该病临床表现缺乏特界性，大多数患者诊断被延误，一直到肠梗阻肠绞窄急诊手术中才发现，增加了手术的并发症和病死率。所以老年、消瘦、有多次分娩史而无腹部手术史的妇女，出现急性小肠梗阻时，如能排除胆石性肠梗阻，又无进食柿子及其它高隸酸食物者，应想到闭孔疝的可能；如进一步询问病史，有大
6、腿内侧疼痛，下肢不能伸直等症状时，应高度怀疑嵌顿性闭孔疝，并及时作CT检查。选择腹部CT检查，术前诊断闭孔疝的准确率将显着提高［3］。盆腔CT可见在耻骨肌和闭孔外肌Z间、闭孔外肌的上、下束Z间及闭孔内外Z间可看到软组织影，是诊断闭孔疝的重要证据。本组2例患者CT检查看到闭孔管内疝影。由于闭孔管较小，故闭孔疝常为肠管壁疝，临床上多表现为不完全性肠梗阻。本组例1当时缺乏经验，保守治疗长达10d再手术，致使肠坏死作肠切除术，所幸该老年病人尚能安全度过围手术期，教训深刻。在相距不到7个月后收治例2时，对闭孔疝已有所警惕，上级医师查房时追问病史，尤其了解
7、到起病时曾有同侧大腿内侧剧烈疼痛，使大腿无法伸直的病史，高度怀疑闭孔疝，进一步作CT检杳才获得明确诊断。闭孔疝极易欧顿和绞窄，诊断明确后均应尽早手术治疗。手术冇腹腔内和腹腔外二种径路，目前临床上多用腹腔内入路，不仅能完全显露闭孔疝环口，保护闭孔神经和血管，还能同时处理肠管坏死损伤，便于切除吻合的操作。近年来国外［4］首先有学者尝试以无张力法修补闭孔管，应用足够大的补片覆盖闭孔管口，取得了较好的疗效；此后李茂德等［5］采用巴德Perfixplug网片无张力法修补闭孔疝，效果同样满意。这些思路为闭孔疝的手术治疗提供了新的方法。作者认为，如果在腹腔镜
8、下，应用网片行腹膜外无张力修补闭孔管内口，不仅可以避免损伤闭孔神经和血管，同时可以减少肠道粘连梗阻的危险性，而且腹腔镜手术微创、恢复快的优点对老年人可
