mpcnl术后出血的预防及治疗体会

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1、MPCNL术后出血的预防及治疗体会【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0239-01微通道经皮肾镜取石术（MPCNL）采用先进的科学技术手段，利用特别的内腔镜和腔内碎石、取石等相关设备通过经皮肾造痿来医治患者。是针对尿路结石的常见的治疗方式之一，具有损伤程度小、适用范围广等诸多优点，也会诱发相关的并发症，其中出血就是最典型的症状之一，严重者危及生命。本文探讨出现微创经皮肾収石术流血的缘故，采取积极的预防措施及正确的相关处理方法，指导临床医治的实际操作。现报告如下。1临

2、床表现及诊断虽穿刺过程屮普遍出血不多，几乎所冇的病患者在手术后都出现不同程度的肉眼血尿不良反应,通常在12〜24h后浓度渐渐转清,一般经过3.8d后不良情况消失。以下状况的出现将导致严重肾出血：（1）肾造痿管在手术后溢流的引流液呈现鲜红色并进一步加深颜色。（2）夹闭。肾造痿管手术后病患者的侧腰部出现持续性剧烈疼痛。（3）膀胱内形成大量血凝块淤积。（4）血压持续性降低、脉搏频率进行性加速，血红蛋白与血红细胞进行性减少，其至伴随休克状态。（5）将肾造痿管拔除后，血尿病症持续性不退。2出血原因分为术中出血和延迟性出血。术中出血

3、有分建立穿刺通道及术中碎石操作时出血两类。（1）建立穿刺通道时出血。对于经皮肾穿刺引发的流血缘故可能为：①盲H多针穿刺，造成了肋间、肾门或肾实质等血管的损伤。②皮肾通道扩张时引起的出血主要是由于扩张血管通道时过大、过深或扩张方法粗暴引发静脉涨裂。（2）碎石手术过程中引起出血。具体原因为：①在通过肾盏颈探寻结石时肾镜仪器振动幅度偏大。②用钳抓石时动作过于粗暴。术后较大的出血称延迟性出血，其发生率约1%,出血量200~500mL,多发生于术后8~12do可能原因有以下2点：（1）筋膜扩张器边缘在重复性穿刺过程中及经皮肾通道组

4、建时意外切割损伤小动脉，引发假性动脉瘤或造成动静脉痿，其中以单纯性假性动脉瘤最常见；（2）通道出血经肾造痿管的强压形成血痂止血后，因在术后剧烈运动时引起咳嗽、呕吐或大便等反应，引发腹压加高或肾脏上下移动时，导致血痂脱落引起。3治疗方式（1）保守治疗：病人卧床休养并建立静脉输液通道，适当应用镇静药物，根据病人的脉搏、血压及眼脸结膜颜色、口唇黏膜、指甲判断出血量，及时使用相关的止血药（如酚磺乙胺、血凝酶）、补液、输血校正血容量；留置三腔尿管顺畅引流尿液，如通过查体或B超检查后显示有血凝块填塞膀胱，则需及时在膀胱镜下清除。（2

5、）局部压迫治疗：保守治疗无效时采取夹闭造瘩管或大口径气囊导管予以局部压迫。病灶离肾蒂越近者，止血越困难，所以压迫止血期间严密注意观察尿管引流液颜色、性状、数量，压迫应至尿管引流液颜色变清，患者无腹胀、腹痛等不适后才可开放造痿管。（3）血管造影及血管栓塞治疗：适应状况为：初次出血在500mL及以上，一且保守治疗未起到良好的效果或出血反复者。从经股动脉插管到出血侧肾动脉主干，通过数字减影血管造影（DSA）技术进行检查。常见受损的动脉分支可为肾叶间动脉及其分支。肾包膜动脉等，两肾动脉后干下最常受累，其次为前干下。选择性肾动脉通

6、道分支栓塞治疗成功的标准:①DSA标准：栓塞术后立即再次检查肾动脉造影，发现假性动脉瘤与（或）动静脉痿、造影剂外渗等血管爆裂症状消失。②临床标准：造痿管或导尿管停止新鲜出血，尿液颜色逐渐变淡，1〜2d后肉眼血尿消失，5〜7d后镜下血尿消失。（4）开放手术：若第三项无效，应实行开放手术来勘探任何类型的肾血管性损伤；若止血无效，则须切除肾部分甚至全个。4预防措施防止术后出血的关键是积极避免MPCNL手术过程中损伤肾动脉分支组织。（1）在建立经皮肾通道过程屮，经过肾后外侧“Brodel”乏血管区再通过经肾盏穹窿部位，最后进入目

7、标肾盏。围绕在肾盏及肾盂液性暗区的中心位置或结石表层是穿刺针预设的一般的目标位置。经过对相关资料的综合分析研究，冯钢等学者一致认为第12肋骨缘下及第11肋骨间与靠近腋后线处的范I韦I是首选的穿刺部位，此区域经过肾后外侧部位无血管区然后再经肾实质后进入肾脏集合系统，可以加大回避直接刺伤肾盂进而损伤肾门血管器官与刺伤肾后段动脉分支及肾漏斗部弓形动脉的机率。（2）为了防止切割伤害通道上的肾实质及肾血管分支,手术过程中在穿刺和扩张时注意尽量勿使用已经被毛糙的穿刺针、扩张器及鞘等工具；并在坚定“宁浅勿深”的原则下，防止手术意外损伤

8、及肾实质侧部位的肾动脉分支或者引起肾盂穿孔后果伤及相邻的大血管。(3)力度轻柔化地将镜体插入莫他肾盏。若盏颈口窄小，则应该改用细镜(例如输尿管镜)逐一扩大后进入。有学者曾经用厂肾仿拟MPCNL的操作程序，结果发现不致于造成肾实质裂伤的可能安全如度为18〜37。，在经皮肾镜操纵角度偏大的情况下会出现肾实质加裂并进而引起