医院评审PDCA及品管圈相关知识介绍

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1、PDCAQCC介绍永康市第一人民医院创建办PDCA来源PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。PDCA-科学的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析现状找问题3、原因分析4、措施计划5、对策实施落实责任人，实施方法实施步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算2、找原因大循环套小循环举例科室内要成立医疗质量控制小组，开

2、展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。PDCA循环的特点一、周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进无止境。PDCA循环的特点二、大环带小环类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，二十七个专

3、项的持续改进，是子体系的改进，是小环。PDCA循环的特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。PDCA如何操作（简单）发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人投

4、诉、医疗纠纷发现）进行反馈、整改（医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需要一致）设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录，需要协调一致。效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示）不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，

5、立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。我院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,

6、比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图柏拉图根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优

7、化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划临床医师未引起足够的重视医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划流程

8、存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原