肾移植术后临床药学监护实践

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1、肾移植术后临床药学监护实践摘要：目的提高肾移植术后患者药物治疗效果，降低术后不良反应。方法加强血药浓度监测，调整用药剂量和品种，为患者建立药历，开展用药指导。结果与结论通过实施药学监护有效降低了肾移植术后药物不良反应发生率。关键词：肾移植术；临床药师；药学监护中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1672-979X(2007)01-0039-03PharmaceuticalCareforKidneyTransplantPatientsLIUBao-jul,ZHANGJun2(1.PharmacyUnit,HarbinMed

2、icalUniversity,Harbin150081,China；2.SirRunRunshawHospital,Hangzhou310016,China)Abstract:ObjectiveToimprovethepharmacotherapeuticefficacyforkidneytransplantpatientsanddecreasetheadversedrugreactions.MethodsClinicalpharmacistsintensifiedthemonitoringofblooddrugconcentrat

3、ions,adjustedthedosesandkindsofdrugused,establishedthepharmaceuticalrecordsfortherecipientsandguidedtheuseofdrugs・Results&ConclusionTheincidenceofadversedrugreactionscouldbeeffectivelydecreasedinkidneytransplantpatientsbythewayofpharmaceuticalcare・Keywords:kidneytransp

4、lantation；clinicalpharmacist；pharmaceuticalcare对于慢性肾功能不全或晚期肾衰竭患者，肾移植手术是首选的肾置换治疗方法，肾移植患者在移植术后需要终身使用免疫抑制药物，这些药物治疗范围窄，个体差异大，经济负担，不良反应重，安全合理用药极为重要，药师直接参与患者术后合理用药可以提高肾移植患者的健康水平［1］。我们在肾移植术后患者中开展临床药学监护实践，取得较好的效果。1对肾移植术后患者实施药学监护的必要性1.1合并用药应予监测对患者多采用环鞄菌素A(CsA)或他克莫司(FK506))+麦考酚酸

5、酯+泼尼松三联疗法。如从CsA转到用FK506治疗时，必须明确停药后CsA的血药浓度，在停止CsA24h后才可应用FK506o因为FK506为强效药酶抑制剂，可抑制CsA代谢，使其血药浓度升高。CsA不能与其他免疫抑制剂联合应用，否则会使CsA的半衰期延长，并因CsA的肾毒性和其它免疫抑制剂的协同作用导致肾中毒、肾损害。1.2CsA,FK506的血药浓度及其影响因素需要监测CsA,FK506的治疗窗窄，患者个体差异大。血药浓度低于有效浓度易引起排斥反应，高于有效浓度会引起感染或肝、肾和中枢神经系统损害。影响CsA,FK506血药浓度

6、的因素又很多，如年龄、术后时间、合用药物、饮食、患者的生理、病理状态等都对血药浓度产生很大影响。酮康哇、大环内酯类抗菌素、强力霉素、口服避孕药、钙离子通道阻断药、大剂量甲基强的松龙等能诱导CYP3A酶活性的药物，可加快CsA的代谢，减低CsA血药浓度；苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、乙氧蔡青霉素、甲氧节氨嗡噪以及静脉给药的磺胺异二甲喀唳等药物可抑制CYP3A酶活性，减慢CsA的代谢，增加CsA血药浓度［2］。另外，免疫抑制剂药物加上血药浓度监测费用和其它常规医疗检查项目，每年花费数额巨大。避免药物的不合理应用及由此带来的药物不良反

7、应或药源性疾病将是非常必要的。2肾移植患者药学监护实践目标［3］（1）促进药物的合理使用，减少或避免由于药物不合理使用所致的药物不良反应，预防药源性疾病发生，最大限度地发挥药物的临床疗效；（2）与医务人员一起，对患者的整体健康状况进行评估，明确药物治疗目标；（3）设计药物治疗方案，综合患者的治疗需要和提髙生命质量的需要，兼顾药物经济学原则，保证药物治疗的有效、合理、安全和经济，节约药物资源。3肾移植患者药学监护的主要方法3.1建立药历药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据［4］,

8、我们建立的药历内容包括：（1）患者的一般情况，如姓名、性别、年龄、民族、身高、体重；（2）健康资料，如患者既往病史、家族史、过敏史、实验室检查结果等；（3）接受肾移植的时间；（4）入院时主要临床症状、体征，实验室检查特别是肝、肾功能检