椎间盘突出的影像学诊断

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1、椎间盘突出的影像学诊断中山大学附属第二医院放射科陈建宇椎间盘突出的影像学诊断前言：腰椎间盘突出（Lumbardischerniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片椎间盘突出的背景知识椎间盘的构成椎间盘的生理功能椎间盘的病理学椎间盘的构成髓核：胶样黏液物质纤维软骨环：内、中、外层内中层：纤维软骨外层：胶原纤维软骨终板：上、下软骨终板

2、人类椎间盘中的化学成分椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系椎间盘的神经支配髓核无神经分布纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。椎间盘的生理功能保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5连接上下两椎体，保持一定活动度平衡压力弹性结构缓冲压力维持侧方关节突位置保持椎间孔大小维持生理弯曲髓核的功能吸收振荡作用轴承作用压力平衡作用纤维环的功能保持脊柱稳定性维持一定活动度保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形状吸收震荡软骨终板的功能保护椎体椎体与椎间盘的液体与营养交换椎间盘退变的病理改

3、变纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。20~30岁已有明显的退变，纤维环出现裂隙。边缘型、环形、放射状。髓核退变：含水量减少，功能性细胞减少，退变坏死细胞增多。碎裂、游离。椎间盘退变的病理过程Amstrong1965提出三个病理阶段髓核退变碎裂----髓核从断裂的纤维环突出-----纤维环为椎间盘内纤维组织取代Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（PLL破

4、裂）周秉文1988：病理结合临床：1、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。凸出椎间盘,PLL和外环破裂脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部分髓核游离PLL完整内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出纤维环放射状撕裂椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片椎间盘突出的分型LDH尚无统一的国际命名标准美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。美国CMI（californiamanage

5、dimaging）椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。椎间盘突出影像学分型椎间盘退变；自然的生理过程膨出DISKBULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。凸出PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。脱出EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连游离SEQUESTRATEDDISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂）。椎间盘突出分型对治疗的影响膨出----可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征

6、凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。脱出、髓核游离：手术效果好。CT：正常腰椎间盘椎间盘突出膨出脱出髓核游离椎间盘突出椎间盘突出右旁中央型正常椎间盘正常老化、退变的椎间盘椎间盘膨出椎间盘膨出膨出椎间盘凸出L4/5椎间盘脱出,外层纤维环和PLL完全破裂.L5/S1椎间盘凸出,外层纤维环尚完整.椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂HIZ提示外层纤维环破裂侵袭性椎间盘炎MRI在CDH和LDH中的应用椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识MRI病例阅片M

7、RI在CDH、LDH中的应用脊柱MRI常用序列及成像技术SE序列：脊柱检查中最好的序列脊柱MRI常用序列及成像技术FSE序列：磁敏感性低，快速成像。不能鉴别骨赘与脱出的间盘。GRE序列：小翻转角，快速成像。磁敏感性高，易产生伪影，术后检查受限制。MRM：水成像增强MRI：用于诊断和术后瘢痕、硬膜外肿瘤的鉴别腰椎MRI正常表现MRI对LDH术后复发的诊断价值LDH术后复发疼痛是临床治疗的重要问题原因：1、原手术椎间盘复发；2、其它椎间盘突出；3、瘢痕形成（手术效果差）MRI增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方法。但是否比

8、CT敏感仍有争议。Bernard1994：MRI(0.5T)、CT准确度66.6%,69.6%敏感度：71.7%,73.9%;二者联合准确度敏感度特异度：72.7%、80.4%、55%.Muill2000：165CASE，1.5T,准确度平扫94~97%;增强90~94%.术后间盘复发凸出MRI在LDH中的应用椎