电子病历基础

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1、电子病历基础知识1什么是电子病历电子病历（英文简称：EMR）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包拈纸张病历的所冇信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息,述包括捉供的相关服务。是以电子化方式管理的

2、冇关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病丿力应用的起步。究竞什么是电了病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下

3、都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全而的相关知识。2、电了病历可以根据口身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及吋、准确的提示，并给岀最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病丿力的主要差别是什么呢？2电子病历与HIS的关系医院信息管理系统（简称HIS）就是普通信息管理系统在医院小的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等

4、日常信息管理。电了病历（简称EMR）是管理维护和分析病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所冇的原始记录，包括病案首页，病程记录，检查检验结果，手术护理记录，还包描治疗之后的冋访记录等等。2.1面向的对象的区别HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病丿力是对内的信息系统。2.2和其他信息系统的关系HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而

5、电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。2.3发展历史HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。电了病力在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。电子病历在2003年的吋候岀现一次快速兴起，当吋由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区Z间交换

6、病丿力文档。而电子病丿力由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。2.4技术发展HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很犬的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未來只是作好和其他金融信息系统的协同运行。电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于口前的数据库处理能力，病历数据的分析，整理都是由电子病历系统完成的。因此数据库在电子病丿力屮不是核心位置，电子病历核心功能就是病历数据的输入，分析和整理，并挖掘其中有用的

7、信息。传统的纸质病历要求长期保存，需要保存数十年，理想情况是永久保存。而且病历数据涉及隐私，还具有法律效力，因此需要保密。举个例子，前一段时间纪念孙中山，有好事者去北京某医院找到孙中山的病历，并声称孙中山死于某某病症。如此可以看岀病历几乎是永久保存的。电子病历首先是病历的电子化，因此也需要病历数据的长期保存和保密处理，而计算机信息技术出现时间不过几I•年，其小的数据的数十年甚至上百年的保存是没有先例的，其屮必然存在很多技术问题需要解决。2.5法律方面HIS系统不涉及法律问题，HIS系统是医院内部使用，医院可以制订相关的规章制度来约束使用HIS系统，政府机关不需耍制

8、订相关的法