电子病历CDA基础知识及相关文档

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1、电子病历的医学信息标准：在电子病历系统的实现过程中，会涉及到许多的医学信息标准，建立统一标准的目的在于使病历信息能够无障碍的传输且能够被接收者无歧义的解释，即所谓互通性。互通性取决于两个重要概念：语法和语义。语法可以理解为通讯的结构，即数据交换或消息传输标准。如美国的HL7标准。语义可以理解为通讯的意义，即数据和文档格式的标准。HL7临床文档结构（CDA）标准规定了文档以何种格式书写才有意义，医学术语系统（SystematizedNomenclatureofMedicine,SNOMED）、观测指标标识符逻辑命名与编码系统（Logical

2、ObservationIdentifiersNamesandCodes,LOINC）等标准规则规定了各个术语的含义，这些都可归类为语义标准。没有语义上的互通，数据虽然能够交互，单并不能保证数据被接收方正确的使用和理解。针对上述两种性质的互通可以可以将目前主要的医学信息标准分为传输标准和格式标准两大类，下面分别进行介绍。1）传输标准。由于包含了传输格式、格式要素和结构的规范，此类标准可以使得事物始终如一地流动，从而实现数据通讯。不同的医疗领域由于传输的信息内容和结构的差异，发展了自己专门的标准，如用于病历管理数据的HL7标准、用于电子处方的

3、NCPDP和用于放射图像的DICOM标准。2）格式标准。格式标准可以细分为两类，文档格式标准和数据格式标准。文档格式标准表明了在一个文档中要包含哪些信息，以及在哪里可以找到这些信息，如临床文档结构标准（CDA）和健康记录连贯性标准（ContinuityofCareRecord,CCR）；数据格式标准也可以成为术语集，此类标准可以理解为词汇表，提供的是一些如疾病名称、问题列表、过敏症、药方、诊断等临床概念的具体代码。术语标准的例子有用于检验室结果的LOINC标准，临床术语标准SNOMED以及医疗诊断标准ICD。临床文档结构（CDA）概述随着

4、医疗交换标准研究的深入，HL7组织中还专门成立了一个小组开发临床文档的交互标准，并于2000年10月发布了第一个基于XML的医疗行业的临床文档结构（ClinicalDocumentArchitecture，CDA）标准—ANSI/HL7CDAR1.0-2000，目前的最新版本是2004年12月发布的R2.0版。HL7临床文档结构（CDA）是以交互文档为目的的一种指定结构的语意的文档标记标准，且以该标准结构的临床文档可以在HL7消息中进行传输。临床文档是对一个完整的信息对象的定义，它包括文本、图像、声音和其他多媒体内容，并具有持续性、可读性

5、、完整性等特点。CDA标准的建立是为了支持在不同系统中交互不同技术复杂度的可读性文档，提供独立于传输和存储机制的病患医疗记录标准。为实现这些目标，必须遵循一定的设计原则，由于CDA采用XML语言编码且用在HL7消息中传输，因此在临床文档结构的设计上必须与HL7RIM兼容，并使其在文档结构的内容上的限制以及屏障最小化，并充分考虑到此结构的升级能力，以适应将来更好的标记。CDA文档的主要组件以临床文档结构标准建立的临床文档可以简单成为CDA文档。CDA文档都由要素封装，它包括头（Header）和体（Body

6、）。CDA头共有四个逻辑成分：文档信息、资料数据、服务提供者和服务接受者。文档信息标识了文档，定义了机密性状态，描述了与其他文档或单据间的关系：资料数据描述了文档受访的开始；服务提供者包括了谁鉴别这个文档，谁要获取这个文档的拷贝，谁是文档的生成者和录入者，谁是参与健康医疗的提供者等，这些都被记录在内；服务接受者包括患者，其它有意义的参与者（如家人），和那些可能产生部分内容的设备。CDA体中所包括的是详细的临床报告，它可以是一个非结构化的大型二进制对象（BinaryLargeObjects，BLOB），也可以由结构化体（Structured

7、Body）所组成。结构化体被封装成多个递归可嵌套的文档部分（section），每个部分可以包含一个单独的叙述块（narrativeblock），以及任何数量的CDA条目（entry）和外部引用。CDAR1.0版中，根据病历信息的结构化程度，将CDA文档划分为三个层级（Level），从第一级到第三极约束条件进一步增强，包含更多的医疗信息，通过XML文档类型定义（DocumentTypeDefinition，DTD）或XML大纲（Schema）来实现。这个层级关系形成了一个“结构”（Architecture），也即“CDA”中的“A”。在CD

8、AR2.0版中，尽管层级观念扔保持不变，但表示层级的方式改变了。目前的规范由一个独立的CDAXMLSchema组成，架构上应用了一整套层级制HL7模板（template）集中的一个或多个模板，