门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗

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1、门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗［关键词］门脉高压综合征；胃肠道肿瘤肝硬化合并胃肠道肿瘤患者因肝功能异常，合并门静脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高［1］。我院2003年1川〜2006年1月共对27例肝硕化合并胃肠道肿瘤患者进行手术治疗，现报道如下：1资料与方法1.1临床资料本组27例，其中,男性19例，女性8例;年龄33〜73岁,平均55岁。术屮取肝活检，病理证实为肝硕化。术前肝功能按Child分级评价为A级17例,B级8例，C级2例。肝硬化病因为乙型肝炎22例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底静脉轻度曲张8例，中度曲张3例，重度曲张

2、2例,14例无曲张。胃贲门癌6例，胃体癌5例，结肠脾曲癌5例，右半结肠癌4例,乙状结肠癌4例，直肠癌3例。1.2手术方法下面分述不同部位的胃肠道肿瘤的术式选择。对PHT处理的主要目的是预防术后近期的消化道出血及有利于化疗。胃贲门和胃体癌：手术选择较易，有静脉曲张出血史或屮重度以上静脉曲张和脾功能亢进者，在行根治性上半胃或全胃切除时，同时切除脾脏。胃体下部和胃窦癌：手术选择冇时较为困难。我们的经验是，对有静脉曲张出血史或有重度静脉曲张者，在行胃远端切除时，除小弯侧除清除第1、3组淋巴脂肪组织外，将食管下段侧支离断至食管膈肌裂孔处，仅保留最上1支胃短动静脉。如静脉曲张不

3、明显，而脾功能亢进中度以上者，可行脾切除，但保留胃左动脉的食管支，在有向肝性门静脉血流时，脾切除可有降压作用。结肠脾曲癌：对静脉曲张较重以及中度脾功能亢进者，在行左半结肠切除前先行脾切除加胃冠状动静脉结扎、小弯侧断流术。右半结肠、乙状结肠、直肠癌：在行根治术前可先将脾动脉主干、胃冠状动静脉结扎，因切口暴露问题，不强求行小弯侧断流，除非估计术后静脉曲张岀血风险较大者［2］。2结果本组病例术小出血量在20〜3300ml,2例静脉曲张严重者分别出血500、3300mL7例出现腹腔积液，经保肝、利尿治疗后，腹腔积液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例，经换一药、

4、引流和二期缝合后痊愈；肺感染1例，经雾化吸入、针对性抗生素治疗后治愈；上消化道出血1例，原因为应激性溃疡，给予洛赛克等药物治疗好转。3讨论肝硬化门静脉高压征(portalhypertention,PHT)患者均存在不同程度的肝功能损害并冇不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝肌负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硕化患者行腹部择期或急诊手术叮使腹部疾病本身和肝帔化PHT的危险I大I素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能

5、衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹腔积液征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹腔积液，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝皱化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一。笔者通过总结以下几条大大捉高对肝硕化门脉高压征合并胃肠道肿瘤患者外科治疗疗效。3.1胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估3.1.1胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对

6、合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。3.1.2肝功能状况及门静脉高压征程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。3.1.2.2PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的犬小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显示门静脉系统解剖，包括侧支血•管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经验的DUS检查者可较准确地检测门静脉和（或）

7、肝动脉的肝血流量。以上肝肌和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否需同时行PHT手术以及行何种PHT手术提供极有价值的信息［3］。3.2加强围手术期处理3.2.1维护肝功能患者术前给予高蛋白、高糖、高维生索和低脂饮食。每天经静脉适量补充极化溶液（GIK）以增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。对血浆蛋白低者应补充新鲜血浆或清蛋白，使血清清蛋A>30g/L口服维生素B、C族，同时纠正患者术前存在的水、电解质和酸碱平衡失调，积极护肝和纠正凝血功能障碍。急性肝炎患者在行大手术时更易引起肝功能进行性衰竭。冇学者报道42例急性肝炎患者经剖腹手术后病死率为10%。因