强病案质量管理提高医院管理水平

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1、强病案质量管理提高医院管理水平2010-09-1815:26:55责任编辑：海峡医界网主编来源：浏览次数：240木文将通过对病案质量管理与供院管理的关系分析，提出以抓好病案质量管理的各个环节为起点，不断捉高和完善病案管理质量，从而达到捉高医院幣体管理水平的目的。病案质量管理是IK院质量管理的重要环节，是一项某础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料，同吋也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与快•院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节

2、，对提髙医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。1.病案质量的含义病案质量通常是指病案书写质量，包折规范格式的外在质量和反映医疗质最的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书，应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及保疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在-•份完整的病案，不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平，能有效地评定医疗质量的优劣。2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范2.1止确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过

3、程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的巫耍资料Z-,具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。2.2病案书写规范性管理。2.2.1病案中病人的呈木资料要真实完整。主管更生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、八口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空口更不能编造，以免填写不清或填写错课引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同咅字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列

4、恶性后果。2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项日和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最慕木的要求之一，无论从患者、供务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对原院进行检査和考核，对病案相关资料的检査是他们检査的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费川，从而直接影响到医院的经济收.、几liilo2.2.3关于病案的签名和涂擦。保生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对

5、病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法律上的价值。所以当需要做改正时，必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根木不允许的。1.病案归档过程的管理病案归档的资料内容包括五大部分：病案首贝、更疗病程记录、供技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节

6、是由病房医务人员完成的病案质控，第二个坏节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括儿方而内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无课，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基木规范》要求书写，并使用规范性书而语言，保疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋卜咲疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温氓、医嘱旳、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四

7、是医技检査报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并II要求粘贴规范。五是各种特殊检査的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。4•病案的信息化管理病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实