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1、建立ISO9004病案质量管理体系，提高病案质量张秀云张秀玲李静艳段秀丽【摘要】运用IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用ISO9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道;优化终末质量控制流程,指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平,医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立ISO病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。【关键词】ISO;病案管理;终末质控；质量ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布
2、,广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上,进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力,病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步,既维护了医院效益，又保证了医疗安全。病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反
3、映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。1病案质量控制体系病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质
4、量。病案质量管理平台的构建:我院依据IS09004质量管理标准要求,建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式,共同监控医院病案质量。1.1一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争取将不合格病历消灭在萌芽状态。1.2二级质控负责病案的环节质量,每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后,通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次,讨论病历质量问题,对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改
5、。1.3三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架,不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。2明确各级医务人员职责ISO9004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”，病案科依据ISO9000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。2
6、.1新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。2.2各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改,从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。2.3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是医院的核心制度。加强三级医师
7、查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。3强化岗位技能培训工作病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核,能胜任后方可上岗工作。3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内容包括病案书写规范、ICD-10疾病分类等,切身体验病案管理工作,期满经考试合格后,方可参加临床工作。3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。3.3组织病案质控人
8、员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。4畅通内部沟通渠道ISO9000族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等,沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一,方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨,对较为严重
