医院个人委托书范本

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1、医院个人委托书范本　　　　现在是一个法治的社会，面对需要其他人代理的事情，需要我们准备一份委托书作为证明才行。下面是由出guo为大家的“医院个人委托书范本”，仅供参考，欢迎大家阅读。　　　　兹因患者因______重病路途遥远出guo，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。　　　　此致医院　　　　户籍地：__________________　　　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均

2、由委托人享有和承担。　　　　受委托人：____________身份证号：__________________　　　　户籍地：________________________　　　　电话：__________________________　　　　______年______月______日　　　　患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____　　　　委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________　　　　有效证件号码：_______________住址：______　　　　受托人：_______

3、______________性别：______年龄：_________　　　　联系电话：___________________　　　　有效证件号码：_______________住址：_____________________　　　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视

4、同本人的签字。　　　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　　　患者签名：_________(手印)______年______月______日　　　　受托人签名：_______(手印)______年______月______日　　　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。　　　　此致医院　　　　受托人：____________　　　　身份证号：______________________　　　　电话：___________________________　　　　委托

5、人：_________________________　　　　身份证号：______________________　　　　电话：___________________________　　　　______年______月______日　　　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______　　　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________　　　　有效证件号码：____________________　　　　住址：_____________________________　　　　被委托人：______性别：__

6、____年龄：_____　　　　联系电话：___________________________　　　　有效证件号码：______________________　　　　住址：_______________________________　　　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他　　　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人

7、的签字视同本人的签字。　　　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分　　　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分　　　　医师签名：________　　　　谈话地点：______年______月______日______时______分　　　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____　　　　有效证件号码：_________住址：_____________

8、____