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1、1641糖尿病足病变诊断与治疗的临床思考.糖尿病足病变诊断与治疗的临床思考糖球病足的定义是发牛于糖丿求病患者的局部神经异常'和卜•肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死仁国外的资料说明，所有因糊尿病有-关问题住院的原因中，糖尿病足占到其中的47%。糖尿病足溃疡和截肢所带來的医疗耗费巨大，在美国此项费用儿乎相当于英他糖尿病并H,2］发症的医疗花费的总和。国或骨的感染。深度感
2、染,伴有骨组织病变或脓肿。局限性坏疽（趾、足跟或丽足背）。全足坏疽。发生溃疡高度危险因素:周围神经和口主神经病变,周围血管病变，以往有足溃疡史,足畸形（如鹰爪足，charcot足），阱月氐,失明或视力严重减退，合并肾脏病变特别是肾功能衰竭，糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于3级以上的足病患者，必须请骨科等有关专业人员共同处理，需要采収包括截肢在内的综合性措施。近年来，为了更好地评估糖尿病足的［6］分型与判断预后，较为通用的为美国TEXAS大学糖尿病足分类方法见表2。该分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了
3、病因与程度两方血的因素。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度1何增加，如非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染缺血并存，截肢率增加近9（）倍。表2TEXAS大学糖尿病足分类分级方法分级1级2级3级4级溃疡史表浅溃疡深及肌腱骨、关节分期A期B期C期D期无感染、缺血感染缺血感染并缺血Foster等提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法。1级■正常的足，2级■高危的足，3级.溃疡的足,4级-合并感染的足,5级-坏死的足。3〜5级还可以进一步被分为神经性和缺血性。1〜2级主要是预防,3〜5级需要积极
4、治疗。作者建议:3级的神经性溃疡患者需要支具,缺血性患者需要特制的鞋;4级患者需要静脉川抗生素,缺血的患者需耍血管重建;5级患者⑺需要应用抗生素和外科处理，缺血的患者需要血管重建。糖尿病足溃疡还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡,神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。并有神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（charcot关节）。神经■缺血性溃疡，这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变,足背动脉
5、搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽。单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性淡疡。2糖尿病足的临床检查需要识别足溃疡的原因、溃疡的持续时间、程度和进展，以及既往的和现在的治疗史。了解血糊和血压控制，以往的外科治疗如血管重建手术，足的矫正或扩创手术等。体检应包括对溃疡面的描述，神经系统和血管的检查,有否足畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等。另外，[8]还应检查患者的对侧肢体和鞋袜是否合适。神经系统检杏主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用
6、l（）g尼龙丝检查法。为取一根特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的人足趾、足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝另一头轻轻施压』•:好使尼龙丝弯曲，患者能感到足底尼龙丝,则为正常，否[9]则为不正常。不正常者往往是糖球病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。另一种检查周围神经的方法是利用音义或Biothesiometer测定振动觉。音义测定振动觉已在神经科临床广为采用。Biothesiometer的功能类似与音叉，其探头接触于皮肤，通常是人足趾。振动觉随着调整的电流增人而增强，由此可以定最地测出患者振动感觉。温度觉测定分为定性测定和定
7、最测定。定性测定可以很简单,如放杯温热水，将一根细不锈钢小棍置于水中，収岀后让患者不同部位的皮肤感觉,同时与测试者的感觉作比较即町。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-reddermalthermometryo这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准[10]确性和重复性均较好。近年来,国内已经开始应用了感觉阈值测定仪来完成这类检查。这种仪器是将一个探头绑在患者足趾或手指,探头内的水可以升温或降温，町以将患者所能感觉到的热冷感觉和热冷痛觉定量测岀。压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的
8、压力，如Matscan系统、Footscan系统等。以此了解患者冇否足部压力异常。通过这种方法，可以[11]进行步态分析。可以为足压力异常的矫正捉供依据。步态分析比较复杂而不适用于临床常规应用。随访研究证实，利用超声测定足底组织厚度来预测糖尿病足的危险性具冇高的敏感[2]性和
