病程记录靳振怀（1）

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1、病程记录医嘱及处方书写规范徐州医学院临床学院靳振怀前言病历是珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现病程记录、医嘱及处方是病历的重要组成部分-1-一.病程记录继住院病历或入院录后的病程连续记录，另起一页，中线列题●首次病程记录●（日常）病程记录-2-(一)首次病程记录由经治或值班医师书写日期后注明时间8小时内完成内容包括：-3-●疾病主要特征●诊断、鉴别诊断分析●诊、疗计划●即施诊、疗措施-4-如何写好首次病程记录１．为什么要强调写好首次病程录首次病程录是医疗文件中的精华是临床医生水平、素质的集中体现2.首录

2、与病历摘要的区别病历摘要是对原始诊断资料的客观综述首录是对原始诊断资料的主观分析首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料3.如何摘要记述疾病的特点归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征(１)出现有某病可能(２)他病也可以出现(3)不出现也有某病可能常见征必见征仅见征特异征常见非必见可见可不见必见非仅见他病也可见仅见非必见他病不可见仅见加必见特异金标准常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据4.如何写好诊断一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是始于感性具体经过思维抽象完善于思维具体思维抽象阶段诊断的是“这个病”思维具体阶段诊断的

3、是“这个人的病”(1)不注意主要疾病的完整诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症诊断(2)忽视伴发病诊断例如高血压糖尿病病毒性肝炎等(3)入院诊断只写待诊诊断不写明可能性较大或待排除的病名例如:头颅外伤左髋关节炎上消化道出血(4)诊断只停留在思维抽象阶段例如:左乳癌急性胰腺炎高血压糖尿病5.如何写诊断依据确诊依据必须是某病的仅见征、特异征或“非特异征的特异性组合”仅见征出现可以诊断某病、排除他病，但不出现不能排除某病特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某病、排除他病，不出现可排除某病只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断6.如何进行鉴别诊断横的鉴

4、别与他病的鉴别（与酷似本病不是本病的病鉴别）横的鉴别要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需作何种检查，不要作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的鉴别诊断标准纵的鉴别即分型、分期、分级的鉴别例如:结肠炎定性溃疡性定位左半结肠定型慢性复发型定期活动期定度中度7.如何写诊疗计划诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述进一步检查的项目有哪些有无手术适应症，最宜采用哪种术式等首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施例某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于

5、7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完

6、善相关检查后手术治疗。修正某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1.老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3.颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺

7、腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4TSH正常，可排除。诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行甲状腺大部切除术，术中作快速切片检查，若为恶性，作相应根治手术。已预约明日作ECT检查。(二)病程记录●时间与签名首先标明日期另起一行记录签名不要另起一行●书写人经治医师为主上级医师检查、修改、签字-5-●记录次数一般每天1次，危重随时记录稳定至少3天，慢性至少5天术后连记3天过月应作小结-6-●记录内容：1、病情变化新

8、症状、新特征、新资料睡眠、饮食、二便自我感觉、心理活动2、诊疗操作经过及反应3、检查结果及分析