病程记录样版1

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1、苏州东吴中西医结合医院病程记录姓名：袁连生　科别:内科病区：一床号:139院号:00131172015-4-07—11:30首次病程记录病例特点：1：患者袁连生，男，75岁，退休职工。因“双下肢水肿5天伴上腹部疼痛2天”为主诉入院2：5天前患者自觉活动后出现双下肢水肿，无皮肤发红及破溃，无间歇性坡行，自行服药治疗，2天前，自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、无呕血，黑便，无咳嗽，咳痰，无肢体感觉及运动障碍，无饮水呛咳，在家休息后症状缓解不明显，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“冠心病，心律失常（房颤），高血压2级高危，心功

2、能不全Ⅱ级”为诊断收住我科，发病来，患者神志清，精神欠佳，饮食尚可，睡眠欠佳，二便可，体重未见明显变化。既往有“高血压”病病史3年余，最高血压150/90mmHg，未规律服药，血压控制可，心律不齐病史3年余，房颤病史7月余，一直口服“酒石酸美托洛尔25mg/次/天，地高辛片0.125mg/次/天，波立维75mg/次/天，培哚普利4mg/次/天”等药物治疗。有“阑尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱术”病史50年余，“陈旧性肺结核病史”40年余，否认“输血及献血”史，否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎，结核”等传染病病史，预防

3、接种史不详。3、体格检查：T：36.6℃P:88次/分，R:19次/分，BP:110/60mmHg，发育正常，体型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主体位，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌稍左偏，咽部无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张，气管居中。双侧胸廓对称呈桶状，未触及异常语音震颤，叩诊两肺呈清音，听诊两肺

4、呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见心尖异常搏动，未触及细震颤，叩诊心脏相对浊音界不大，心率106次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹可见一长约15cm手术瘢痕，腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾及肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未查，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：心电图示：1：心房颤动，2.左心室高电压，3.部分导联ST-T改变。初步诊断：1：慢性心力衰竭，

5、心功能Ⅱ级，2：心律失常：心房颤动3：高血压2级高危4.急性胃炎诊断依据：1.患者有心房颤动病史，现出现活动后胸闷，气短及双下肢水肿等心力衰竭表现，2.既往有房颤及高血压病史。病程记录第6页共6页苏州东吴中西医结合医院病程记录姓名：袁连生　科别:内科病区：一床号:139院号:0013117鉴别诊断：1、支气管哮喘：多数自幼起病，常有个人或家族过敏性病史，表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，平时可无症状，支气管激发试验及舒张试验有助诊断。2.肺炎：急性起病，表现为咳嗽、咯痰、

6、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等，查体双肺可闻及干湿性罗音，血常规、胸片、痰培养等有助诊断诊疗计划：1完善相关检查，予以D-二聚体以了解是否存在纤溶亢进，查心梗三项了解是否有心梗，血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染，NT-BNP检查了解心衰严重程度，颈部血管检查以了解是否有斑块形成及动脉供血情况，肿瘤标志物排除恶性肿瘤，尿常规、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其他疾病，并向家属及告知病情；2.监测血压，低盐低脂饮食，予以增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，稳定心律，抗凝及活血化瘀等药物对症支持治疗。3.必要时去上级医院诊

7、治。医师签字：2015年4月8日9:00周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神欠佳，诉双下肢水肿较前有所好转，但仍诉活动后胸闷，气短，查体：血压120/80mmhg，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，伸舌稍左偏，两侧鼻唇沟对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，但较前略有好转，生理反射存在，病理征未引出，周福英主任医师查看病人后指出：患者老年男性，既往有高血压及心律失常（心房颤动）病史，未规

8、律服药，此次活动后出现胸闷，气短，双下肢水肿，符合慢性心力衰竭诊断条件，此次患者来诊查体伸舌稍左偏，且房颤患者体质呈高凝状态，需检查头颅及胸部CT以排除脑栓塞及肺栓塞，利尿药改为口服，注意监测电解质，给予参松养心胶囊及稳心颗粒营养心肌，稳定心律，原输液治疗方案不变，观察病情变化。医师签字：2015-4月-9日9:00周福英主任医师