安徽农业大学假期学生申请留校住宿审批表

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1、合肥工业大学学生申请校外住宿审批表姓名性别学号照片专业班级原宿舍房号个人联系电话父母姓名父母联系电话家庭详细住址家庭电话申请在外住宿原因（注：申请在外住宿原因仅限于：1、由于身体原因（患有传染病、神经衰弱或残疾等），医生证明不适于集体宿舍生活；2、家庭有特殊情况，且家庭（直系亲属）所在地在校内或学校附近，申请走读；3、因特殊原因，家长（或监护人）在校内或学校附近租房陪读；4、其他由学院认定不适合集体住宿的特殊情况。）申请在外住宿时间年月日——年月日在外住宿详细地址辅导员意见本人已于年月日前往该生拟在外住宿地点，查看交通、小区安全等情况相对安全，并于年月日与该生家长面

2、谈（电话沟通），确认承诺书真实。同意该生以理由在外住宿。签名：年月日学院意见负责人签名（盖章）：年月日学生公寓管理中心意见负责人签名（盖章）：年月日注：本表一式三份，财务处、学生公寓管理中心与学院各执一份。合肥工业大学学生申请校外住宿承诺书本人，基于原因，符合学校规定在外住宿的条件，自愿申请办理校外住宿手续。本人已将真实情况告知家长,并向所在学院提出书面申请，并作出以下承诺：1、保证申请在外住宿理由的真实，在外住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形

3、象。3、保证将严格遵守学校的管理，认真阅读过《普通高等学校学生管理规定》和合肥工业大学学生管理相关制度。4、本人按时参加学校的教学计划，参加学校统一安排、组织的活动，准时上课、下课，不迟到、早退，不旷课、旷考。5、本人承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全教育，自觉遵守作息时间。6、在外住宿期间，本人及家长自行承担安全责任。在校外发生的安全责任事故与学校无关。本承诺书一式二份，与《合肥工业大学学生申请校外住宿审批表》配合使用，学生与学院各执一份。学生本人（签字）：年月日本人同意我的孩子在校外住宿的申请，我已经认可了我的孩子住宿房屋的合法性和安全状况，并承

4、诺愿意承担因此而产生的一切后果及责任。今后将配合学校做好孩子的教育、管理工作，监督孩子严格遵守国家的法律法规、遵守学校的各项规章制度。家长（签字）：　　　　年　月　日