超声内镜对消化系疾病治疗的指导与应用

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1、超声内镜对消化系疾病治疗的指导与应用郭文广州南方医院消化病研究所超声内镜检杳（Endoscopicultrasonography,EUS）Cl1980年首次应用丁•消化领域的诊断以來，为内镜下诊断开辟了一个全新的领域，20余年的迅速发展已使之成为一种较为成熟的内镜诊断技术，很大程度地增加了内镜的应用范畴，提高了内镜的诊断能力，目前已广泛应用于胃肠道及其邻近器官、淋巴结的检查，能对恶性肿瘤进行准确的分期，是临床一种很有价值的非介入性诊断手段。90年代初，随着凸面线阵型超声内镜的诞生，使单纯影像学检查为FI的的单纯诊断性EUS,迈向EUS引导下针吸细胞学检查（E

2、USguidedfine-aspiration,FNA）,对疾病具有确诊价值，进而借助超声内镜引导下的各种穿刺治疗也随即应运而生，实现了使EUS从诊断性技术向治疗性技术的突破，EUS进入微创治疗疾病的介入技术时代，这不仅极大地捉高了超声内镜的应用范围，而且也使超声内镜真止成为能创造良好社会效益和经济效益的技术。常用于卩"的超声内镜探头冇两种类型：线阵扫描型和旋转扇形扫描型，常用的探头为线阵扫描型，扫描方向与穿刺道平行，可直视穿刺针进人靶组织的针道,并具有多普勒超声的功能，以确定有无血管。扇形扫描探头则产生与内镜垂直方向的3600图像，但不能完整地显示针道，

3、操作上较为困难。常用于穿刺前的定位，不能直接引导穿刺。超声微探头只能用于诊断，不能用于FNA。常用的EUS探头频率为7.5-20MlHzo穿刺针需使用超声内镜专用的穿刺针。常用的穿刺针有：Wilson-Cook针、GIPHancke/V订marm针、OlympusNA-10J-1穿刺枪和针对实质性粘膜下肿瘤的Gu订lotine活检针。口前超声内镜对消化系疾病结局的影响主要表现在2个方而，一是对疾病治疗方案选择的指导（见图1）,二是直接参与治疗。后者包括：EUS引导下消化道及其周围囊肿的穿刺和内引流；EUS引导下细针注射治疗（FNI）,如EUS引导下腹腔神经从

4、阻滞术（CPN）、EUS引导下肉毒杆菌毒素（BTX）注射治疗贲门失弛缓症、EUS引导下硕化治疗和组织粘合剂治疗、EUS引导下注射在黏膜下肿瘤切除的辅助作用、EUS引导下肿瘤的局部化疗、EUS引导下细胞移植治疗晚期朕腺癌以及EUS引导下的肿瘤基因治疗等。起源于粘膜层的病变临床上通过内镜及粘膜活检多可明确诊断。但部分胃癌如BorrmannIV型胃癌癌细胞弥漫性浸润胃壁，莫屮自粘膜下层的浸润范围超过粘膜层，细胞间伴有大量纤维结缔组织增生，引起胃壁广泛硬化，但很少在粘膜表面形成巨人溃疡或肿块。出于粘膜内癌细胞分布较少，即使胃镜直视下反复活检阳性率也只有60%左右，因

5、而内镜检查结合病理活检常常不能明确诊断，患者可能因反复就诊而延误治疗。EUS检查显示该型胃癌有与其他各型胃癌明显不同的特征性影像学改变，表现为大部分或全胃壁弥漫性增厚，多在lcni以上，为全层增厚，粘膜卜•层及固有肌层尤明显，回市减弱。增厚的胃壁并无明显结构紊乱，其层次尚可辨认。并可在EUS引导下EMR行大块组织活检或EUS-FNA获得组织证据而进一步明确诊断。因此，有条件的单位应对所有内镜下怀疑胃癌而粘膜活检呈阴性的患者尽早行超声内镜检查，以免延误诊治。粘膜下病变，无论良、恶性病变，在内镜下表现都很相似，多为表而光滑的隆起性病变，普通胃镜的活检往往取材过小

6、过浅不足以确定诊断。而挖掘式取材和圈套活检很不安全，易出现出血和穿孔的并发症。对腔外的压迫这两种方法既无价值乂极危险。而通过EUS我们可以鉴别外压性病变与黏膜下肿瘤，并可初步区分儿种粘膜下肿瘤。目前很多黏膜下肿瘤可经内镜切除治疗，所以在治疗前明确肿瘤起源层次及性质非常重要。EUS下起源于2-3rd,可于内镜下行EMR切除。采用EUS引导下穿刺，使针尖进至病变深侧边界处注射1:10000的肾上腺素盐水，在超声下观察病变与深部组织分离的情况，可有效地分离病变与深部组织，使病变想上突出，易于圈套，增加病变与浆膜/外膜的距离，减少穿孔的发生率。由于盐水有交好的导电性

7、，较多的盐水注于深部组织可有效地防止深部组织的电灼伤。在常规做内镜黏膜切除术时也要注射盐水使黏膜和黏膜下层分离，一般采用普通内镜用侦化针即可完成，但应用到SMT切除时就很难准确使针尖到达病变的深侧边界处，而采用EUS和内镜超声穿刺针就能准确地实现定位穿刺注射，将人大提高治疗的安全性。对于病变位于固有肌层的低冋声肿物多为间质瘤，然而仅从大小、形态、回声强度等方而区分肿瘤良、恶性结杲却不能令人满意，因而用EUS诊断粘膜卜病变时进行细针穿刺活检是必要的，应当作为常规检杳。对于FNA阴性的病灶小于13mm的间质瘤我们直接应用皮圈将平滑肌瘤结扎后，待其自然脱落，有效地

8、避免了高频电切的高风险性。通过吸引结扎的方法可以将连