消防安全设备检修申报书

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1、《消防安全設備檢修申報書》場所名稱：場所地址：管理權人：檢修機構名稱:檢修人員姓名:檢修人員證號:地址：電話：場所類別：申報項目：□外觀檢查、性能檢查□綜合檢查申報年度：年□上半年度□下半年度申報日期：民國年月日消防安全設備檢修申報書目錄—、附表□消防安全設備檢修申報表□消防安全設備檢修報告書□消防安全設備改善計畫書□消防安全設備種類及數量表二、消防安全設備檢查表□滅火器檢查表□室內消防栓檢查表□室外消防栓檢查表口自動撒水設備檢查表□水霧滅火設備檢查表□泡沫滅火設備檢查表□二氧化碳滅火設備檢查表□乾粉滅火設備檢查表□海龍滅火設備檢查表（含海龍替代品）□火警自動警報

2、設備檢查表□瓦斯漏氣火警自動警報設備檢查表_□緊急廣播設備檢查表□標示設備檢查表□避難器具檢查表□緊急照明設備檢查表□連結送水管檢查表□消防專用蓄水池檢查表□排煙設備檢查表1-11-21-31-42-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-162-仃2-182-192-20三、設備平面□消防安全設備配置圖證件及證書□建築物使用執照影本4-1□營利事業登記證影本4-2□專業機構合格證書影本4-3□消防設備師（士）證書影本4-4□其他4-5填寫說明：請依申報場所勾選應檢附之申報資料。消防安全設備檢修申報表管理權人

3、姓名身分證字號出生地出生日通訊處戶籍地電話場所名稱地址申場j報亍斤概要建築物樓層地下層/地上層申報場所樓層別地下層/地上層使用執照字號樓地板面積合計使用執照用途實際用途螢利事業登記證字號構造檢修機構或人檢修■几名稱合格證書字號通訊處負責人身分总登字號構戶籍地出生日電話設設備備師士或姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊處設設備備師士或姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊地本次檢查日期前次檢查日期本次申報日期前次申報日期管理權人（簽章）消防安全設備檢彳彥幸艮告書樓層別

4、.一—.~-近H送入二丄申報場所概要樓層別地下層/地上層樓地板面積合計使用執

5、照用途實際用途場所名稱構造地址使用執照字號營利事業登記證字號管理權人姓名身分證字號出生地出生日期通訊處戶藉地電話檢修機構或人員檢修1户名稱合格證書字號通訊處負責人身分證字號構戶籍地出生日電話設設備備師士或姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊處姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊地設設備備師士或□滅火器□自動撒水設備□二氧化碳滅火設備□火警自動警報設備□標示設備□連結送水管□無線電通信輔助設備前項設備檢查表共□室內消防栓設備□室外消防栓設備□水霧滅火設備□泡沫滅火設備□乾粉滅火設備□海龍滅火設備□瓦斯漏氣火警自動警報設備□緊急廣播設備□避難器

6、具□緊急照明設備□消防專用蓄水池□排煙設備□緊急電源插座□其他頁。（如附件，不含本頁）檢查日期檢修機構或檢修人員簽章（簽章）申報場所概要樓層別地下層/地上層樓地板面積合計使用執照用途實際用途場所名稱構造地址使用執照字號營利事業登記證字號管理權人姓名身分證字號出生地岀生日期通訊處戶藉地電話檢修機構或人員檢修■>名稱合格證書字號通訊處負責人身分證字號構戶籍地出生日電話設設備備姓名證書字號師士或出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊處姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊地備備師士或設設檢修項目□滅火器□自動撒水設備□二氧化碳滅火設備□火警自動警報設備□標示設備

7、□連結送水管□無線電通信輔助設備前項設備檢查表共□室內消防栓設備□室外消防栓設備□水霧滅火設備□泡沫滅火設備□乾粉滅火設備□海龍滅火設備□瓦斯漏氣火警自動警報設備□緊急廣播設備□避難器具□消防專用蓄水池□緊急電源插座頁。（如附件，不含本頁）□緊急照明設備□排煙設備□其他檢查日期檢修機構或檢修人員簽章（簽章）場所概要場所名稱地址建築物樓層地下層/地上層申報場所樓層別地下層/地上層使用執照字號樓地板面積合計使用執照用途實際用途營利事業登記證字號構造管理權人姓名身分證字號出生地岀生日期通訊處戶藉地電話一、消防安全設備不符規定之項目及內容：二、採行改善措施：三、預定完成期

8、限：（簽章）管理權人簽章設備種冰BF1F2F3F4F5F6F7F8F9F10F11FRF合計乾粉滅火器消防幫浦室內消防栓測試用出水口室外消防栓撒水頭■鳴器自動警報逆止閥末端查驗閥撒水送水口泡沫原液槽比例混合器—齊開放閥泡沫噴頭感知撒水頭泡沫消防栓箱火警受信總機手動報警機探測器緊急廣播主機揚聲器出口標示燈避難方向指示燈緊急照明燈緩降機避難器具標示ET連結送水口水帶箱11排煙機排煙口啟裝置緊急電源插座發電機•••場雷蠶量矗蠶豔薜豐數蠶豔罷之實際狀況予以增修。滅火器檢查表檢修結果檢修項目滅火器的種另!判定不良狀況處置措施ABCDE外檢查設三几辛軸旦取直裁里置設置場所狀設

9、置間隔況適