《消防安全设备检修申报书》

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1、《消防安全設備檢修申報書》場所名稱場所地址管理權人電話檢修機構名稱地址電話檢修人員姓名檢修人員證號地址電話場所類別：申報項目：□外觀檢查、性能檢查□綜合檢查申報年度：年□上半年度□下半年度申報日期：民國年月日消防安全設備檢修申報書目錄—、附表□消防安全設備檢修申報表1-1□消防安全設備檢修報告書1-21-4□消防安全設備改善計畫書1-3□消防安全設備種類及數量表二、消防安全設備檢查表口滅火器檢查表□室內消防栓檢查表□室外消防栓檢查表□自動撒水設備檢查表□水霧滅火設備檢查表□泡沫滅火設備檢查表□二氧化碳滅火設備檢

2、查表□乾粉滅火設備檢查表□海龍滅火設備檢查表（含海龍替代品）□火警自動警報設備檢查表□瓦斯漏氣火警自動警報設備檢查表_□緊急廣播設備檢查表□標示設備檢查表□避難器具檢查表□緊急照明設備檢查表□連結送水管檢查表□消防專用蓄水池檢查表□排煙設備檢查表□無線電通信輔助設備檢查表□緊急電源插座檢查表2-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-162-仃2-182-192-20三、設備平面□消防安全設備配置圖證件及證書□建築物使用執照影本4-1□營利事業登記證影本4

3、-2□專業機構合格證書影本4-3□消防設備師（士）證書影本4-4□其他4-5填寫說明：請依申報場所勾選應檢附之申報資料。管理權人姓名身分證字號岀生地出生日通訊處戶籍地電話申報場所概要場所名稱地址建築物樓層地下層/地上ff申報場所樓層別地下層/地上層使用執照字號樓地板面積合計使用執照用途實際用途螢利事業登記證字號構造檢修機構或人檢修機構名稱合格證書字號通訊處負責人身分證字號戶籍地出生日電話設設備備師士或姓名證書字號出生日身分證字號出生地I話戶籍地通訊處三几三几取刁又備備師士或姓名n登書字號出生日身分證字號出生地電

4、話戶籍地通訊地本次檢查日期前次檢查日期本次申報日期前次申報日期管S■>!權人?章）報要申鄭別層樓層下地造構址地號字證記登業寻利營名姓5-管地生出人權m■一處訊通地藉戶話電檢修■>稱名處訊通人責負论構地籍戶日生出話冒設備士設備師或名姓號字書證日生出虎字Bis分身構或人員地生出話電地籍戶處訊通設備士設備師或名姓號字書證日生出地生出話電地籍戶地訊通檢修項目□滅火器□自動撒水設備□二氧化碳滅火設備□火警自動警報設備□標示設備□連結送水管□無線電通信輔助設備前項設備檢查表共□室內消防栓設備□室外消防栓設備□水霧滅火設備□

5、泡沫滅火設備□乾粉滅火設備□海龍滅火設備□瓦斯漏氣火警自動警報設備□緊急廣播設備□避難器具□緊急照明設備□消防專用蓄水池□緊急電源插座頁。（如附件，不含本頁）□排煙設備□其他檢查日期檢修機構或檢修人員簽章（簽章）申報場所概要樓層別地下層/地上層樓地板面積合計使用執照用途實際用途場所名稱構造地址使用執照字號營利事業登記證字號姓名身分證字號管卫出生地出生日期亘權人通訊處戶藉地電話檢修■>名稱合格證書字號通訊處負責人身分證字號構戶籍地出生日電話設備士設備師或姓名證書字號出生日身分證字號構或人員出生地電話戶籍地通訊處設

6、設備備師士或姓名證書字號出生日身分證字號出生地電話戶籍地通訊地檢修項目□滅火器□自動撒水設備□二氧化碳滅火設備□火警自動警報設備□標示設備□連結送水管□無線電通信輔助設備前項設備檢查表共□室內消防栓設備□水霧滅火設備□乾粉滅火設備□瓦斯漏氣火警自動警報設備□避難器具□消防專用蓄水池□緊急電源插座頁。（如附件，不含本頁）□室外消防栓設備□泡沫滅火設備「海龍滅火設備□緊急廣播設備□緊急照明設備□排煙設備□其他檢查日期（簽章）檢修機構或檢修人員簽章消防安全設備改善計畫書設備種冰逹BF1F2F3F4F5F6F7F8F9

7、F10F11FRF合計乾粉滅火器消防幫浦室內消防栓測試用出水口室外消防栓撒水頭蜂鳴器自動警報逆止閥末端查驗閥撒水送水口泡沫原液槽比例混合器—齊開放閥泡沫噴頭感知撒水頭泡沫消防栓箱火警受信總機手動報警機探測器緊急廣播主機揚聲器岀口標示燈避難方向指示燈緊急照明燈緩降機避難器具標示KT連結送水口水帶箱11排煙機排煙口啟動裝置緊急電源插座發電機•••備註■f.本表應依檢修場所實際設置之消防安全設備數量據實填寫。2.本表之樓層別、消防安全設備種類如有不足，得依檢修場所之實際狀況予以増修。滅火器檢查表檢修項目檢修結果處置措

8、施滅火器的種別判定不良狀況ABCDE外1檢查設置狀況三几窖軸旦取直製里設置場所設置間隔適用性標示滅火器本體容器安全插梢壓把（壓板）護蓋（加壓式）皮管噴嘴等壓力指示計壓力調整器（輪架型）安全閥保持裝置（掛勾或放置箱）車輪（輪架型）氣體導入管（輪架型）性能檢查本體容器內筒本體容器內筒液面指示滅火藥劑性狀滅火藥劑量加壓用氣體容器壓把（壓板）皮管開閉式噴嘴等壓力指示計壓力調整器（輪架型）安全閥