事故树分析方法浅论

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1、事故树分析方法浅论陈伟赵鸿宾（第—联合车间）摘要：简要介绍杜邦安仝理念，事故树分析方法的使川，并就其木车间发牛的事故进行距离说明关键词：杜邦、安全、事故捌对于当今的石油化工行业，最重要的不是最求多少的利润，而是如何在最求利润的同时，确保安全，中国石油在最近几年相继发生了数起安全事故，造成了及其不良的影响。此时，杜邦公司推行的安全理念进入了中国石油。杜邦安全理念这个一年前对于我来说还是一个很陌生的字眼，现在已经深深的贯彻到我的脑海当中。美国杜邦公司是一个有着200多年历史的企业，根据杜邦安全记录，杜邦百万工时的损工事件率为1,远远低于7.5

2、美国工业平均损工事件率的水平，同时，杜邦超过60%的工厂实现了“0”伤害率，为此也减少了杜邦上千万美元的支出。杜邦在企业内部安全管理方面取得的成功经验，要求我们在借鉴的同时也应有所思考。2008年杜邦安全理念在我公司开始推行至今，我们学习了许多先进的安全理念，以及一些事故分析方法。下面就二联合车间2009年9月23日发生的滤后原料缓冲罐液位低连锁停工事故，编制事故树供大家参考（见附图1）事件树分析（EventTreeAnalysis,简称ETA）起源于决策树分析（简称DTA）,它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而

3、进行危险源辨识的方法。一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程

4、，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使ETA对事故的预测更为有效。在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事

5、件是事故在未发生时,其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。从初始事件开始，按事件发展过程自左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能，把可以发挥功能的状态画在上面的分枝，不能发挥功能的状态画在下面的分枝。然后依次考察各种安全功能的两种可能状态,把发挥功能的状态（又称成功状态）画在上面的分枝，把不能发挥功能的状态（又称失败状态）画在下面的分枝，直到到达系统故障或事故为止。在绘制事件树的过程中，可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能，或者其功

6、能关系相互矛盾、不协调的情况，需用工程知识和系统设计的知识予以辨别，然后从树枝中去掉，即构成简化的事件树。事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行，绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征作出符合科学性的逻辑推理，用与事件有关的技术知识确认事件可能状态,所以在绘制事件树的过程中就已对每一发展过程和事件发展的途径作了可能性的分析。事件树画好之后的工作，就是找出发生事故的途径和类型以及预防事故的对策。在此事故树当中，我们把事故原因归结为三方面，并通过问为什么，把事故的起因进一步追查下去，直到查出最基本的问题。在这起加氢裂化原料缓冲罐液位

7、低连锁停工事故当中，最根本的问题是设计人员对现场设备的了解不够详细，以及操作人员在事故发生时对现场的检查不够仔细，导致事故发生时，不能及时做出正确的判断。这些皆属于人为因素。从事件树上可以看出，最后的事故是一系列危害和危险的发展结果，如果中断这种发展过程就可以避免事故发生。因此，在事故发展过程的各阶段，应采取各种可能措施，控制事件的可能性状态，减少危害状态出现概率，增大安全状态出现概率，把事件发展过程引向安全的发展途径。事故发生后，最主要的是发现并解决问题，检查相关设备及工艺流程，确保以后不发生类似的事故，这是我们希望看到的最好的结果，只

8、要大家对每一个过程都仔细认真，一切事故皆可避免。附图1:二联合加氢裂化装置连锁停工事故处理预案不完善程序因素切换阀门动力风线断开过滤器跨线由自动阀改为手阀吋未进行风险识别、风线分析