南京某医院临床路径管理制度

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1、规章制度□B1IN□B1IP□BHR□BHS规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期:2010-8-30修改情形：核决：审核：临床路径管理委员会制订：页码版本大纲一、目的1二、范围1三、权责1四、名词定义1五、流程图1-3六、作业内容4-7七、文件制修废权责7八、相关表格7九、参考7修订情形修订内容页码版木规章制度规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期：2010-8-30第1页一•目的：为进一步规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，推进本院临床路径工作的开展，特制iJ本制度。适用于木院各科室开展临床路径工作的参照标准；三.权责：临床路径管理委员会负责本

2、制度的制定与修改，临床路径指导评价小组负责临床路径实施的指导与监督，各相关部门配合临床路径工作的开展。四•名词定义临床路径(Clinicalpathway)：是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项口，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。五•流程图规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期：2010-8-30第2页临床路径业务顺序病种的遴选I.参考卫生部门既定的病种；2•木院常见病.多发病；3•真治安干明确、技术成熟、费用稳定，变异少;4•委员会干事负责与临床科室接洽提出建议病种;5•需经

3、过委员会的审批；▼路径文木的制定信息系统的设定1•参考•卫生行政部门路径文本；2•科室实施小组结合本院实际情况修订，遵循询证页学原则;3•路径诊疗项U包括医嘱类项U和非医嘱类项U,并设置入HIS系统；4•包括医师版路径农与患者版的告知单；5•需经过委员会的审批；路径的培训1・委员会负责组织培训工作；2•培训临床路径基础理论、管理方法和相关制度；3•具体讲解某病种路径的主要内容、实施方法和评价制度；实施路径所需资源的调配1・实施路径科室提出资源调配建议；2.CP指导评价小组会同阪务处协调组织;3•争议击项提交委员会审议；1•科室主任担任实施小组组长;2•个案管理员的II常沟通

4、与记录;3•指导评价小组的环节质控；4•紧急悄况警告值管理制度；评价与改进1•科室内部对于变异悄况的讨论;2•委员会纽织专家对特殊变异的讨论；3•实施小组毎丿j常规统计上报指标数据给指导评价小组；4•指导评价小组的对实施过程的评价与建议；5•路径的改进；规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期：2010-8-30第3页临床路径实施流程进入临床鹤霜•进入临床鹤霜•护理人员下发患者版临床路径告知单规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期：2010-8-30第4页护理人员执行医疗计划，并协助做好够监测变异分析与记录依据出院标粧及时•分析变界原因、提出院出改进建议六•作

5、业内容规章名称：临床路径管理制度编号：版本：生效日期：2010-8-30第5页1.临床路径管理的组织架构1.1临床路径管理委员会统筹管理本院临床路径业务的开展。1丄1院长任委员会主任委员、分管医务的副院长任副主任委员；L1.2制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；1」・3协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；1.1.4确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本；1.1.5组织临床路径相关的培训工作；1.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。1.2由临床路径管理委员会任命的临床路径指导评价小组负责H常指导评价工作。121分管医务的副院长任小组的组长，内含医务处、

6、质控办、科教科、护理部、内外科部、财务处、信息处各主要职能人员担任小组成员；1.2.2该小组对临床路径的开发、实施进行技术指导；1.2.3制订临床路径的评价指标和评价程序；1.2.4对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；1.2.5根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。1.3开展临床路径的科室需成立实施小组，负责本科室临床路径实施的相关工作。131实施小组组长由科室主任担任，小组成员需含有医疗护理人员；1.3.2实施小组成员名单需向委员会报备；1.3.3负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；1.3.4负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务

7、等部门制订临床路径文本；1.3.5结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；1.3.6参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。1.4实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：131负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；1.3.2牵头临床路径文本的起草工作；133指导每H临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；1.3.4据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室