临床用血管理及合理性评价检查表

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1、佛山市临床用血管理检查表被检查单位：年月日确认人签名:检查内容检查项冃及结果评价得分1・领导组织（35分）1.1临床用血的组织管理：1）临床用血管理委员会成立文件：有□，无口；主任委员：院长口，分管医疗的副院长□，其它口；临床用血管理委员包括：医务部门口，输血科口，麻醉科口。2）查临床用血管理委员会会议记录，年度召开工作会议：1次□,2次口，2次以上口；①年月H,主题：；②年月FI,主题：；③年月H,主题：；3）全院输血管理总结分析报告：有□，无口；问题整改情况（整改完成时间）：o4）查推广血液保护及输血新技术，临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识培训记

2、录：有□，无口；①年月日，主题：；②年月日，主题：；5）查用血管理相关制度和实施细则，是否建立以下制度：①临床用血申请分级管理制度：是□，否口；②用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核：是□，否口；③临床科室和医师临床用血评价及公示制度：是□，否口；④每季度对科室及医师用血评价公示：是□，否口；检查内容检查项目及结果评价得分1・领导组织（35分）1.2输血科管理：1）独立建制输血科：是□，否口；2）建立输血质量管理体系：是□，否口；参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗：是□，否口；①年月日，项目内容：;②年月日，项目内容：;3）配合临床用血事件及输血不良反应的调查

3、：是□，否口；①年月日，项目内容：;②年月日，项目内容：;4）查输血科人员花名册：科室人员数量：；各专业人员数量：输血人，检验人，庚疗人，护理人；接受输血相关理论和实践技能的培训和考核：是□，否口。5）现场看输血科布局：污染区与非污染区有物理隔离：是□，否口；或者污染区与非污染区无物理隔离但标识明显：是□，否口；设置血液入库前的血液处置室、血液标木处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室：是□，否口；1.3临床用血全过程的血液管理（查阅相关文件）：1）有明确的流程确保患者输血过程屮的安全：是□，否口；2）明确规定从发血到输血结朿的最长时限：是

4、□，否口；3）制定使用输血器或辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程：是□，否口；4）明确输血全过程的信息记录要求：是□，否口；5）请提供本院临床用血计划：有口，无口。检查内容检查项目及结果评价得分2.血液管理（40分）2.1血液來源：询问工作人员：，回答：正确□，错误口；询问工作人员：，回答：正确□,错误口:2.2查血液的出入库、核对、领发的登记：①查血袋条形码为，入库核对登记：有□，无口；领发记录：有□，无口；②查血袋条形码为，入库核对登记：有□，无口；领发记录：有□，无口；③查血袋条形码为，入库核对登记：有□,无□:领发记录：有□，无□:④查血袋条形码为，入库

5、核对登记：有□，无口；领发记录：有□，无口；⑤查血袋条形码为，入库核对登记：有□，无口；领发记录：有□，无口；2.3查血液的储存要求2.3.1查血液存放区①现场看有连续储存血液224小时的情况时，是否有双路供电或应急发电设备：有口，无口；②现场是否满足整洁、卫生、隔离的要求：符合□,不符合口；③现场是否有防火、防盗、防鼠等安全设施：有口，无口；④现场应有足够的照明光源：有口，无口。2.3.2血液存储、运输设备、输血相关设备及英运行状况①2°C-6°C储血专用冰箱台，校验合格证，有□,无口；・20°C以下专用低温冰箱台，校验合格证，有□,无口；专用血液存储设备无可视温

6、度监测的台，无温度超限声、光报警装置的台。②查储血设备温度记录，至少每4h监测记录温度1次：是口，否口；温度不符合血液储存要求的台。③查储血设备记录：贮血冰箱每周消毒一次：是□，否口；冰箱内空气培养每月一次，且结果符合要求：是□，否口；④输血科是否拥有以下设备：2°C-8°C标本冰箱口；2°C-8°C试剂冰箱口；血小板保存箱（根据临床需求）口；溶浆机（血浆解冻箱）口；血型血清学离心机口；标本离心机口；恒温水浴箱□:显微镜口；专用取血箱口；信息管理系统口。2.3.3现场观察血液的储存方式①红细胞类制吊分血型放置：是□，否口；垂直放置：是□，否口；按先进先出的原则发放：

7、是□，否口。②血浆类制品分血型放置：是口，否口；摆放整齐：是口，否口；按先进先出的原则发放：是□，否口。③血小板类制品震荡保存：是□，否□:按先进先出的原则发放：是□，否口。检查内容检查项目及结果评价得分3.输血申请（10分）不符合项例数表单申请日期、患者姓名、住院号血型未填写品种未填写血量未填写Hb未填写（适用于悬浮红细胞输注者）纤维蛋白原未填写（适用于冷沉淀输注者）出凝血时间未填写（适用于血浆输注者）无申请医师签名申请医师职称为中级以下运送人员无受血者血样运送培训记录（适用于送血人员为非医护人员）3.1《临床用血申请单》的填写3.1.1随机抽查《临床用血申请