三级医院复核评审检查手册

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2、查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、垂症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检杏方法（―）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。（2）诊疗环境：能否落实

3、消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、和关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。传染病上报工作。（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备打职称结构、岗位职责、急诊少急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程

4、、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救笏品及效期、应急电源、观察室设置。（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（4）继续教育：病区医牛、护上与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医牛、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训、医学生技能培

5、训与教育、员工健康与安全防护。（5）多学科会诊制度落实情况。（6）追踪检查：追踪检查方法之一：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪具排号（三长一短）-分诊与导诊（岗位职责知晓）-候诊（环境与健康教育）-＞就诊（诊疗质量）一＞检验（吋间与质量）-收款-取药等全过程，询问该病人就医感受。追踪检查Z二，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号T候诊T诊疗接待T急诊检查T取笏或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知哓率。追踪检杏之三，模拟现场：模拟人批严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥

6、系统以及多学科合成机制。（已完成）。（三）临床科室：（1）参加1次教学查房与疑难危重病例讨论。（2）检查以下记录木：交接班记录木、疑难病例讨论记录木、死亡病例讨论记录木、术前病例讨论记录、危急值登记本、临床路径病例记录、不良事件上报登记、质控小组活动记录本、医疗质量与安全管理小组台帐、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录木。3（3）访谈患者、家属、医生、护士。评价要点：患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级杳房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、会诊制度。（4）现场查看：科室诊疗环境、消痔隔离制度执行情

7、况、病区医师配制、结构和值班安排情况、急救药品及其效期、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况。特殊患者陪送陪检制度、“三查七对"制度、入院宣教。（5）现场询问：随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受。随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、三基知识、临床路径，抗菌药物管理、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）病历检查：查阅运行病历5份，了解核心制度、抗生素专项活动、医疗质量管理的落实情况。（7）继续教育：病区医生、护丄与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生

8、、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训。（8）一周内电话随访制度、出院患者满意度函调、投诉信访接待处理、病区满意度调查情况。追踪检查之四：抗菌药物的合理应川：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识-了解医师有无培训，是否考核合格和授权-有无培