04透析患者高磷血症的综合管理策略

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1、透析患者高磷血症的综合管理策略医学论坛报2013-11-13分享文章作者：四川省人民医院王莉高磷血症是慢性肾功能不全和透析患者的常见并发症，也是」直以来困扰临床的治疗难题。最新研究（DOPPSIV）结果显示，与西方发达国家相比，我国血液透析患者平均血磷水平达6.2mg/dl,明显高于发达国家水平。按照美国肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南标准（＞5.5mg/dl）计算，我国有59%的血液透析患者血磷升高；按照更严格的改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）指南标准（＞4.5mg/dl）计算，则血磷升高患者高达78%。肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时，肾脏对

2、磷的排泄功能降低，导致血磷水平逐渐升高，进一步抑制近曲小管产生骨化三醇，导致低钙血症和骨代谢异常的发/匚血磷升高还可促进继发性甲状旁腺功能亢进发生、加重体内钙磷代谢紊乱、促进血管钙化，最终导致患者死亡率增加。可见，血磷升高是慢性肾脏病（CKD）患者代谢失衡的屮心环节，需要临床进行积极的管理和应对。血磷水平对透析患者的影响已经发表的DOPPSIII研究结果显示，血磷水平超过或低于正常值范围，都会增加血液透析患者心血管死亡或全因死亡风险。为了阐明血清磷、钙、甲状旁腺激素（PTH）对CKD患者全因死亡率、心血管死亡率及非致死心血管事件发生率的影响,Palmer等对47项研究中的

3、327644例CKD患者进行荟萃分析，结果表明，CKD患者死亡风险与血磷水平独立且显著相关，与血钙和PTH水平无明显相关。针对大量CKD患者的数据分析显示，血磷每升高1mg/dl,死亡风险增加18%；心血管死亡风险增加10%o对22937例血液透析患者进行的队列研究发现，血磷水平维持在目标范围（3.5~5.5mg/dl）的时间越长，患者死亡风险越低。与血磷水平达标仅3个月的患者相比，12个月保持达标的患者死亡率下降了38%,说明持续控制血磷水平达标可明显降低透析患者死亡风险。透析患者血磷管理策略透析患者高磷血症的治疗应遵循“3D”原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（

4、Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南建议：血磷水平＞4.6mg/dl的CKD3~4期患者或血磷水平＞5.5mg/dl的CKD5期患者每日经食物摄入的磷应限制在800-1000mg0有研究证实，透析患者血磷水平和蛋白质的摄入量呈正相关，但长期低蛋口质饮食会导致患者发生营养不良，增加死亡风险。有研究对30075例持续性血液透析患者进行3年随访，结果显示通过限制蛋白质摄入控制血磷的患者死亡风险明显高于高蛋白质摄入的患者，可见，通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利。虽然透析治疗木身能清除一部分磷，但具有一定的局限性，因为透析只能清除

5、血液中的磷，蓄积在细胞核组织液中的磷需要八段的时间才能进入血液。短期或长期每天透析或非透析治疗（NHD）能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成本和时间（夜间透析）及其他因素的限制，透析患者还需寻求其他更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。CKD3~5期和5D期患者建议使用磷结合剂控制血磷水平。-项纳入10044例血液透析患者的前瞻性队列研究结果显示,与未接受磷结合剂治疗患者相比,使用磷结合剂治疗能使患者1年生存率增加25%-含钙磷结合剂由于价格便宜、降磷疗效可靠被广泛应用于临床，但2013年发表的…项研究对含钙和不含钙磷结合剂对CKD患者死亡率的影响进行了

6、系统回顾及荟萃分析结果显示，使用不含钙磷结合剂患者死亡风险较含钙磷结合剂患者低22%oKDIGO指南也建议对于持续存在或反复发作的高钙血症、动脉钙化、无动力型骨病和血清PTH水平持续过低的患者，应限制使用含钙磷结合剂。碳酸精新一代不含钙的磷结合剂，满足治疗需求理想的磷结合剂应具备以下特点：磷结合效力高、能快速降磷、被人体吸收率低、无毒性、服用方便，同时价格便宜。锢是一种广泛存在丁•自然界和食物中的稀有金属元素，正常人每日可经食物摄入微量的澜。在胃肠道的酸性环境下，碳酸锢中正三价的锢离子与碳酸根解离，与食物屮负三价的磷酸根离子结合，形成不溶性的磷酸辆化合物。不溶性的磷酸錮经

7、肠道排出体外，减少人体对食物中磷的吸收，发挥其降磷的作用。与其他磷结合剂相比，碳酸镇I的磷结合力最强（图1）。52.2.00505021100图1碳酸镯磷结合力更强偏好碳酸镯偏好其他磷结合剂100%-80%-60%-40%-20%-83%*%OE生、患者更易接受碳酸鯛治疗一项体外研究显示，碳酸钙在pH=3和7时磷结合能力均很弱，醋酸钙在pH=3时几乎没有磷结合力，而碳酸辆在pH3~7的范围内均有稳定的磷结合力，提示碳酸辆能在整个胃肠道均能与磷充分结合，进而更好地发挥降磷作用。另外-项体外研究显示，碳酸鋼在pH=3和5~7时磷结