护理病历模版(1)

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1、护理病历病历名称：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学本科年级：2009级A班姓名：李丽丽指导老师：入院评估单姓名：王文海性别：男年龄：50岁职业：农民民族：汉床号:21婚姻：已婚住址：甘肃省兰州市榆中县住院号：00617521文化程度：小学可靠程度：基本可靠入院日期：2013年4月1日记录日期：2013年4月11日11时主诉：间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年。现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、

2、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药物及剂量不详），上述症状逐渐缓解，未予正规治疗。后上述症状每遇受凉后出现并加重，均未予正规治疗。患者于入院前36天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失持续时间约3小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1天晚上，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢复，意识丧失持

3、续时间约3小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳,睡眠尚可,大、小便正常,近期体重无明显增减。既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。婚姻史:适龄结婚,生育一男一女.爱人及子女体健,家庭

4、关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查体：体温36.5℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg身高180cm体重65kg一般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜:颜色：正常湿度:正常弹性：正常完整性:完整皮疹：有，背部散在红色皮疹皮下出血：无蜘蛛痣：无肝掌：无压疮：无水肿:无瘙痒：无淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部:眼睑：正常无水肿结膜：正常巩膜：正常瞳孔:正常(左3mm右3mm)对光反射:灵敏口唇:红润口唇粘膜:正常颈部：颈强直：无颈静脉：正常气管：居中肝颈静脉反流征：

5、阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难:有呼吸音:正常啰音：无心率:86次/分心律:整齐胸骨下段有压痛腹部：外形：正常腹肌紧张：无压痛：无反跳痛：无肝肿大：无肠鸣音：正常（4次/分）移动性浊音：阴性肠鸣音：正常（4次/分）肛门直肠：未查生殖器官：未查脊柱四肢：脊柱：正常活动：正常四肢：活动正常神经系统：肌张力：正常肌力：5级BabinskI征：阴性oppenheim征：阴性cordon征：阴性chaddock征：阴性kerning征：阴性brudzinski征：阴性hofffmann征：阴性专科情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿

6、大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无浮肿。辅助检查：1.血、尿、粪常规；2.血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+药敏、血常规：1/4日查血常规示：红细胞5.57×1012/l,血红蛋白195g/l,红细胞压积55.9%;7/4日查血常规示：红细胞5.68×1012/l,血红蛋白199g/l,红细胞压积57.5%；动脉血气示：PH7.382，PCO247.4mmh

7、g，PO248mmhg，SO283%。3.肺功能：肺功能示：FVC65.5，FEV125.4,FEV1/FVC31.25%，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验（+），吸入沙丁胺醇2mg,15min后，FEV改善大于43.0%，FEV1绝对值大于200ml.护理记划单科室：干部三姓名;王文海床号:21住院号:00617521日期时间护理问题相关依据预期目标护理措施签名1/48am焦虑病人首次入院并缺乏对疾病的了解患者对医院环境有所了解,对所患疾病有所了解,并能积极配合治疗（1）介绍病房及周围环境，介绍其所患疾病的基本情况及治疗和，以减轻病人的心理负担（2