病历模版 成人

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1、福建省石狮市医院病历记录单姓名：王病区：外一区病床：555+病案号：0000888888病历记录姓名：王籍贯：福建省石狮市性别：男女性住址：福建省石狮市镇村年龄：20岁工作单位：无婚姻：未婚入院日期：2007年12月31日民族：汉族病史采集日期：2007年12月31日9：00职业：欠详病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠过敏史：未发现记录日期：2007年12月31日9：10主诉：。现病史：无人事不省、口吐泡沫、四肢抽搐、大小便失禁；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无咳嗽、咳痰、喀血、胸闷、心悸、呼吸困难；无泛酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、便血、黑便、

2、腹泻、便秘、肛门停止排气；无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难等。发病以来，精神正常，睡眠正常，食欲、食量好，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。否认“外伤、手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生居住于原籍地，否认“疫水、疫区”涉足史，否认“有毒物质、放射线”接触史，嗜烟，烟龄年，每日约1包卷烟，嗜酒，酒龄年，每日约斤白酒。月经史：12岁2007-12-31，月经量中等，色暗红，无痛经史，白带少，色白，无异味。婚育史：18岁结婚，育一

3、子一女，儿子、女儿及丈夫、妻子身体均健康。家族史：否认家中成员有类似疾病史及遗传性、传染性疾病史。体格检查T：37.0℃P：88次/分R：22次/分BP：120/80mmHg-8-福建省石狮市医院病历记录单姓名：王病区：外一区病床：555+病案号：0000888888发育正常，营养中等，面容、表情无殊，步行入院，步态正常，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作；皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及明显肿大；头颅外观无畸形，头皮完整，毛发分布匀称，未触及明显包块，眉毛无脱落，眼脸无浮肿，无倒睫，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明

4、，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0毫米，对光反射及调节反射均灵敏；耳廓外观无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，听力初测试正常；鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，副鼻窦区无压痛；口唇无苍白，颊粘膜无破溃，腮腺导管开口正常，牙列整齐，齿龈无溢脓，舌苔正常，舌质淡红，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，后壁未见滤泡；颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廊对称无畸形，双乳对称，外观形态无异常，未触及明显肿块，胸骨无压痛，胸廓挤压征、分离征均阴性；双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，未触及皮下捻发感

5、及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音、干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；周围血管征阴性；腹平坦，胸腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第Ⅴ肋间，肝、脾、肾区无叩击痛，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；肛

6、门外生殖器无畸形，直肠指诊：直肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛，未触及肿物，指套退出未见血迹；脊柱、四肢活动自如，双下肢无浮肿；腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、克氏征未引出。外科情况一般情况：T：37.0℃-8-福建省石狮市医院病历记录单姓名：王病区：外一区病床：555+病案号：0000888888、P：88次/分、R：22次/分、BP：120/80mmHg，发育正常，营养中等，面容、表情无殊，步行入院，步态正常，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及明

7、显肿大，双下肢无浮肿；腹部情况：腹平坦，胸腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第Ⅴ肋间，肝、脾、肾区无叩击痛，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；妇科检查：外阴呈已婚已产式，阴毛分布正常，阴道未见血迹，未见溃疡或肿物，未见脓性分泌物，宫颈无糜烂，轻举痛，子宫无明显增大，质硬，双合诊下腹部可触及一肿块，约孕7个月大小，质硬，边界清楚，移动度尚可，双侧附件未触及；直肠指诊：直

8、肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛