xx医院病历考核标准解读

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1、xx医院病历质量管理制度、评分标准解读质控科2011年6月修订原因1、医院等级评审暴露出病历质量问题：内涵、核心制度落实2、病历书写规范2011年版出台：有新的理念、方法和侧重4、院领导下决心狠抓落实，病历是一个重点，要求改变病历质量长期存在的问题不能解决的现状。修订的原则1、坚持有奖有罚的原则。2、规范、科学、系统。3、可操作性。4、适合我院实际，针对我院病历存在的突出问题。5、增加抽样量：反映真实情况，规范（卫生部病历管理办法有明文规定）。6、职能部门统一检查：为了保证检查结果反映真实问题。7、统一评价

2、标准。8、规范征求意见，再试行，再形成制度：得到大家的认同，目的是实实在在落实这些制度。修订内容修订内容：（一）、环节病历管理办法（二）、终末病历管理办法（三）、病历质量考核制度（四）、病历质量奖罚制度（五）、病历质量考核标准（六）、病案室病案管理制度（七）、门诊病历管理制度实施流程修订病历管理制度院领导审阅通过形成讨论稿病案管理委员会讨论通过形成试行稿环节病历管理办法终末病历管理办法病历质量考核制度病历质量奖罚制度病历质量考核标准病案室管理制度病历管理制度解读质量管理实施方案质量万里行活动病历书写规范病历评分

3、标准解读知情同意安全核查制度输血管理制度院感管理制度处方管理制度抗菌药物合理使用操作规范诊疗常规施行后修改形成正式制度环节病历门诊病历终末病历奖罚质量月报反馈反馈培训今天讲座的目的1、沟通前的解释2、征求意见3、通过科主任和质控员培训，你们再培训本科室人员4、人人掌握制度、规范和标准的内容，了解其设计的精神，便于大家在制度的指引下简便地实现病历质量提高。各级医生知道自己的缺陷、缺点、工作重点；5、指导科主任制定科室质量管理制度。请将病历管理当做职能部门为临床科室提供的服务，引用一句类似于装修行业时髦的广告语：请

4、您把病历质量的问题交给我们，去安心工作！！！今天讲座的内容（一）、环节病历管理办法------解读（二）、终末病历管理办法------解读（三）、病历质量考核制度------解读（四）、病历质量奖罚制度------解读（五）、病历质量考核标准------解读（六）、落实上述制度的关键第一部分：环节病历管理办法解读第一部分：环节病历管理办法1、环节病历是指患者住院期间的病历。2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月不定期随机抽样，比例不少于全部环节病历的30％。检查中发现问题，由质控专家标记问题，主管医师要

5、及时修改，纠正缺陷。3、科级管理：科室自检自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有科级病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备案。4、检查结果在《医院质量通报》中通报。对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。5、依据《病历质量考核标准》考核。第二部分：终末病历管理办法解读第二部分：中山火炬开发区医院终末病历管理方法1、临床科室出科交到病案室的病历为终末病历；2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月随机抽样，比

6、例不少于全部终末病历的30％，检查病历质量、及时返修和及时归档情况。问题病历由质控专家标记。3、科级管理：出科自检由科室自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备案。4、检查结果在《医院质量通报》中通报；对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。5、病案室定期发送各科返修病历目录，科室必须限期安排人员（病案室通知后3日内）完成问题病历的修改,以确保无问题病历上架，逾期不修改按照乙

7、级病历处罚。6、依据《病历质量考核标准》考核；第三部分：质量考核制度解读第三部分：病历质量考核制度（一）、考核机构：病案管理委员会负责，质控科执行；第三部分：病历质量考核制度（二）、考核办法：1、以月为考核周期，科室为考核单元，不再考核临床医生；2、病历质量均由科级自查把好第一道关，病历质控专家统一检查病历质量，病案室统计返修、归档情况；4、质控科每月检查科级病历管理制度落实情况；第三部分：病历质量考核制度（三）、考核内容：1、病历质量：包括环节病历、终末病历、病历归档、病历返修、门诊病历等；2、病历科

8、级管理水平：包括科级病历管理制度、自查记录、整改记录、质控活动记录等；3、持续改进情况：上述考核内容的动态监测。第三部分：病历质量考核制度（四）、考核标准：1、以中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（2010版）为依据，参照广东省卫生厅《病历书写规范》（2011年版）的要求，结合我院病历质量存在的突出问题，制定《中山火炬开发区医院病历质量考核标准》（后称《标准》），