外科患者深部真菌感染的防治

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1、外科患者深部真菌感染的防治张婧内容深部真菌感染的概念真菌定植和感染的危险因素病原学及致病机制临床表现与诊断预防与治疗深部真菌感染的概念深部真菌感染（侵袭性真菌感染），是指相对于皮肤、毛发、指(趾)甲等浅部体表组织而言的一类主要在医院内发生的真菌感染。常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多系统器官，合并或导致严重的全身感染。治疗手段有限，预后差、病死率高。真菌定植和感染的危险因素深部真菌感染的主要致病菌多为条件致病菌。患者因素：年龄、免疫功能、基础疾病等。≥65岁或≤1岁患者；慢性肺病、慢性肾病、慢性肝病、低蛋白血症、肿瘤性疾病、糖尿病等基础性

2、疾病等；医源性因素：医疗操作、治疗方法及药物等。机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手术(多次手术尤甚)；应用广谱抗生素；接受糖皮质激素治疗；接收免疫抑制剂者；应用抗肿瘤化疗药物者。病原学及致病机制念珠菌（80％）：主要为白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等。人工瓣膜心内膜炎的主要病原菌。曲霉菌：主要为烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等。隐球菌：主要为新生隐球菌等。AIDS患者最常见并发感染和死亡的首要原因。毛霉菌：主要为根霉属，如少根霉和米根霉等。最为凶险。其他：酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌、地域性流行的少见双相真菌感染及一些罕见真

3、菌感染等。感染难于诊断并且难鉴定到属，且对抗真菌药物治疗抵抗。病原菌来源易感部位念珠菌胃肠道、口咽部、胆囊定植菌肾脏、脑、心脏、眼曲霉菌指(趾)间、指甲板、皮肤表面及口咽部定植菌肺部、血管（嗜血管性）、中枢神经系统隐球菌鸽粪、腐烂水果及土壤中；口腔、鼻咽、消化道及皮肤定植菌脑、肺、皮肤、黏膜、骨、关节、血液循环系统毛霉菌广泛存在于自然界血管（嗜血管性）、气管、脑、胃肠道、眼临床表现与诊断临床表现：深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性，一般可表现为全身脓毒症(如发热、不适、血白细胞计数增加等)和不同局部器官受累的相应症状，易与细菌感染相混淆。诊断：主要依靠病史、

4、临床症状和微生物学检查。微生物学检查：①直接镜检标本；②临床标本分离培养和鉴定；③血清学方法检测真菌抗原和抗体。真菌培养需特殊培养基，培养时间长，阳性率较低，同时做涂片镜检，可以提高诊断阳性率。预防预防：包括外环境的清洁、内环境的保护以及高危因素的控制或去除。①外环境主要是指(病房)空气，真菌易生存于空气中漂浮的尘埃、土壤和阴暗潮湿的环境。病房必须有良好的通风采光，空气湿度不能过大，不宜摆放鲜花及变质的水果。呼吸机管路，特别是湿化器须定时更换清洗和消毒，尽量应用一次性呼吸机管路与湿化装置。对于高危易感患者，还可以定期在空气中喷洒两性霉素B混悬液，以减少环境中

5、真菌密度。预防②内环境主要是指口咽部和胃肠道。由于禁食、经口气管插管等使得口腔分泌和吞咽减少，分泌物积聚，定植的真菌不断繁殖，并随误吸或经黏膜伤口播散；应用广谱抗菌药物，特别是经肝脏系统代谢的抗菌药物，使得肠道内菌群发生紊乱，造成肠黏膜屏障损害。只要患者胃肠道有功能，就应积极鼓励患者进食或应用肠内营养，并酌情补充肠内正常菌群如双歧杆菌、乳杆菌。经口气管插管时间不宜超过10d，若考虑短期内不能拔管，宜及早改行气管切开插管。要注意防止滥用主要经肝胆排泄的广谱抗菌药物。预防③高危因素包括对糖尿病患者血糖的控制与代谢性酸中毒的纠正、合理应用糖皮质激素、深静脉导管的护

6、理与及时更换、肿瘤和器官移植等免疫抑制患者的支持保护等。治疗“扶正”控制和治疗原发疾病：应用粒(单核)细胞集落刺激因子、干扰素等药物激活强化机体免疫系统，改善组织器官的灌注与氧合，合理的营养支持等。“祛邪”主要指抗真菌药物的使用。有指征时需进行外科手术治疗。如曲霉菌与毛霉菌感染造成的组织缺血坏死、空洞形成或肉芽样团块。治疗药物一、多烯类与真菌细胞膜的麦角固醇结合，增加膜的通透性。如两性霉素B、制霉菌素。治疗药物两性霉素B及其脂质形式结合体抗菌谱广，对多种真菌如荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、念珠菌属、皮炎芽生菌、新型隐球菌和烟曲菌等均有高度抗菌活性。各种严重真菌

7、感染的首选药。静脉滴注，血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h。自0.1mg/kg开始，增至0.5~1.0mg/kg，每天或隔天给药，在2~6h内避光滴注，疗程6~l2周。易引起肾毒性、胃肠道反应、血栓性静脉炎、寒战、高热和头痛、贫血、低血钾等一系列严重不良反应。治疗药物制霉菌素及其脂质体对念珠菌属的抗菌活性高，此外新型隐球菌、曲菌、毛菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌等亦有作用。为霉菌性肠炎的首选药物。口服胃肠道不吸收，临床上仅限于局部应用，治疗口咽部、胃肠道及阴道真菌感染。脂质体制霉菌素注射剂，降低肾毒性的同时仍保留抗菌活性。临床

8、上采用4mg/(kg·d)治疗两性霉素B不能耐受或者