《危重病医学》PPT课件

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1、出凝血监测BleedingandCoagulationMonitoring泸州医学院麻醉学教研室石恒林概述正常止血系统血管收缩和血小板反应凝血和抗凝血系统纤维蛋白溶解系统出血性疾病凝血性疾病平衡遭到破坏内容提要出凝血监测出凝血监测在围术期的应用出凝血监测临床监测出血原因的判断出凝血异常的环节判断动态监测实验室监测检查血管壁和血小板相互作用的实验检查血小板的实验检查血液凝固机制的实验检查纤维蛋白溶解的实验抗凝血酶III活性及抗原含量临床监测主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解），初步分析病因、确定下一步

2、的实验室检查方案和相应的治疗措施。项目具体内容出血情况出血点、瘀斑、咯血、便血、血尿出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、泌尿道、关节出血状况自发性、外伤后、拔牙后、手术后用药史止血药、抗凝药、抗血小板、血浆代用品家族史有、无既往史既往有出血情况、出血的频度、严重性、其他严重疾病表1、出血病人的临床检查应首先判断出血是不是出凝血机制异常所引起的，排除外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情况之一者，就应考虑出凝血机制异常的可能：（1）不能单纯用局部因素解释的出血；（2）同时出现的多部位出血；（

3、3）自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4）有家族遗传或常有出血史的患者；（5）有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等出血原因的判断出凝血异常的环节判断血管因素:常表现为皮肤瘀斑、瘀点、粘膜出血。血小板因素：对于血小板减少的患者，皮肤瘀斑、瘀点最为常见，粘膜出血次之，女性病人会有月经过多，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果是这类病人的另一特点。对于血小板功能缺陷性疾病的患者，其临床表现与血小板减少者相似，但血小板计数大致正常，常见于血小板无力症和尿毒症的患者。对于原发性血小板增多症的患者，常表现为内脏出血和血

4、栓形成。出凝血异常的环节判断表2、引起血小板变化的常见疾病血小板情况疾病与病因减少巨核细胞减少（药物、感染、中毒等引起）破坏增多脾功能亢进、自身免疫性疾病、血小板减少性紫癜、DIC血栓性原发性减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症增多原性性血小板增多症、继发性血小板增多（外伤、肿瘤）血小板功能尿毒症、药物因素（阿司匹林、潘生丁）性障碍凝血因子因素：凝血因子是血液凝固和止血的最后过程，凝血因子的减少或缺乏会引起凝血障碍并导致出血。先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见，主要表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血、皮肤粘膜出血、手术或外伤后出血不止

5、等。获得性凝血因子缺乏以弥散性血管内凝血（DIC）最为常见，主要表现为突然发生的广泛性出血，可有血尿、便血、呕血、休克、贫血、呼吸困难少尿、紫绀、黄疸、发热及原发病的表现。临床监测出凝血异常的环节判断密切观察和分析病人皮肤、粘膜、伤口等部位的出血，并应密切观察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有无出血情况；密切注意病人生命体征的平稳；注意有无并发症的出现出凝血的动态监测实验室监测实验室的监测指标能够为出凝血障碍的患者提供可靠的诊断依据，并可定量动态地监测病情的变化。临床上，对怀疑有出凝血障碍的病人一般先进行出血时间、凝血时间和凝血酶原

6、时间的测定，其他实验室检查酌情进行。检查血管壁和血小板相互作用的实验出血时间（bleedingtime,BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。主要反映血小板是否能够迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受损伤的血管。正常值Duck法：<4min，IVY法：0.5~6min。BT延长，表明有血管壁的严重缺陷（遗传性毛细血管扩张症）和/或血小板减少性紫癜、尿毒症等），但血友病病人的BT正常。检查血管壁和血小板相互作用的实验毛细血管脆性实验（capillaryfragilitytest,CFT）又称束臂实验，用血压计袖带对上臂加

7、压充气，使上臂毛细受到一定的压力并根据受压部位新出现出血点的数量判断毛细血管的脆性。正常值：男性0~5个，女性0~10个。本法简单，但特异性较差，对于一些血小板减少或功能障碍的患者也会呈阳性反应。检查血管壁和血小板相互作用的实验检查血小板的实验血小板计数（bloodplateletcount,BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，是临床上最常用的指标。正常值：（100~300）×109/L。若低于正常值则表示血小板减少，常见于原发性和继发性血小板减少症；如果BPC≤50×109/L，应想到大量输血或合并DIC的可能。检查血小板

8、的实验检查血小板的实验血块收缩时间（clotretractiontimeCRT）实验：取静脉血1ml置于小试管内，将其密闭并静置于37℃的水中至血液凝固，并记录血块开始收缩到完全收缩的时间。正常值：开始收缩时间为0.5~1h，完全收缩时间为18~24小时。若CR